アイ歯科(澁谷崇平)が診療報酬27万614円を不正請求し処分!

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アイ歯科(千葉県柏市中新宿3‐11‐13 ピアシティ2F)、澁谷 崇平が診療報酬27万614円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

元保険医療機関への対応について

令和元年6月21日 関東信越厚生 局

不正は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行ったものと令和元年6月21日関東信越厚生局して、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療に対する指導について、保険診療に係る歯科口腔リハビリテーション料1を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

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アイ歯科澁谷崇平不正請求→取消処分

令和元年6月19日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

取消相当の内容

保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

  • 名称:アイ歯科
  • 所在地:千葉県柏市中新宿3-11-1 ピアシティ2F
  • 開設者:澁谷 崇平
  • 指定の取消相当年月日:令和元年6月21日

※ 当該保険医療機関は、平成28年8月2日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

 

取消相当に至った経緯

新規個別指導を実施したところ、

保険診療の診療録に補綴物(ブリッジ)の歯冠形成、印象採得、咬合採得が行われた記載があり、保険請求されているにもかかわらず、

その後の治療経過として同部位に係る補綴物(ブリッジ)を装着した記載がなく、さらに、当該補綴物(ブリッジ)の製作が歯科技工指示書及び歯科技工物納品書から確認出来なかったため、

自費診療を行っている可能性が高く保険診療との二重請求が疑われたことから、元開設者に説明を求めたところ明確な回答がなく、内容の精査を行うために新規個別指導を中断した。

新規個別指導を再開し、元開設者より提出された自費診療にかかる帳簿を基に、二重請求の疑いについて確認をしたところ、自費診療と保険診療の二重請求を認める旨の発言があった。

これらのことについて、不正請求の疑いが濃厚であると判断して新規個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28年7月26日から平成29年2月23日まで計6日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

取消相当の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行ったものと令和元年6月21日関東信越厚生局して、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療に対する指導について、保険診療に係る歯科口腔リハビリテーション料1を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

診療報酬の不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求額
  • 件数: 73件
  • 不正請求額: 270,614円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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