明石デンタルクリニックが訪問診療料を不正に請求し監査7回

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兵庫県明石市の医療法人社団柊和会明石デンタルクリニックが訪問診療に係る診療報酬を不正に請求したとして計7回の監査が実施された。

不正内容は以下の通り

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消(平成28年8月15日付)(PDF:188KB)

平成28年8月8日 近畿厚生局

 

歯科:訪問診療を不正請求監査7回

保険医療機関の指定の取消について

平成28年8月1日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定 の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

1 保険医療機関の指定の取消

指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人社団柊和会明石デンタルクリニック
  • 所在地: 兵庫県明石市山下町13番11号米澤ビル1階
  • 開設者: 医療法人社団柊和会 理事長 髙山 義央(法人番号5120005011216)
  • 取消年月日: 平成28年8月15日

2 監査を行うに至った経緯

平成26年5月15日から9月18日にかけて、開設者法人が開設する別の歯科診療所(以下「別 診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27 年7月2日ほか計7回の監査を実施した。

3.取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  • 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。(その他の請求)

4.不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年8月分から平成27 年1月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額: 19名分 68件 525,243円
  • 不当請求金額: 4名分 13件 66,420円

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日(平成25年8月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5.再指定

原則として、指定の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第2号及び第6号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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