尼崎市・片野歯科医院が多額の治療費を不正請求し取消処分に

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兵庫県尼崎市の片野歯科医院は、患者からの情報提供により不正請求が発覚。個別指導により多額の不正請求が強く疑われたことにより、18日間の監査を実施。取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当(平成29年6月15日付)(PDF:215KB)

平成29年6月15日 近畿厚生局

 

歯科:個別指導再開➔個別指導中止➔18日間の監査

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について

平成29年6月8日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 片野 隆(かたの たかし)(52歳)
  • 取消年月日: 平成29年6月15日
  • 氏名: 片野 昭(かたの あきら)(84歳)
  • 取消年月日: 平成29年6月15日

(2)指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 片野歯科医院
  • 所在地: 兵庫県尼崎市南塚口町4-2-1
  • 開設者: 片野 隆
  • 取消相当年月日: 平成29年6月15日

※ 当該保険医療機関は平成28年7月31日付で廃止していることから、指定の取消相当 の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取 扱いをするものです。

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成26年2月13日、患者から尼崎市及び兵庫県を通じて近畿厚生局兵庫事務所(以下 「兵庫事務所」という。)に対し、平成25年2月以降通院していないにもかかわらず、 同年2月から同年8月の診療分が医療費通知に記載されている旨の情報提供があった。
  2. また、平成26年4月24日及び同年9月3日にも、患者から健康保険組合、尼崎市及び兵庫県を通じて兵庫事務所に対し、通院していない期間の診療分が医療費通知に記載さ れている旨の情報提供があった。
  3. 平成26年11月13日、個別指導を実施したところ、指導対象患者の診療録の一部、歯科 技工物に係る指示書及び納品書並びにエックス線フィルム等、多数の書類について持参 がなかった。また、診療内容の質問に、開設・管理者から主治医が誰かも含め明確な回 答がなかったため、個別指導を中断した。
  4. 平成27年2月26日、個別指導を再開したところ、多数の患者について、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成27年7月30日から 平成28年10月6日まで計18日間の監査を実施した。

3 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成22年11月分から平成 27年2月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額: 33名分 170件 1,021,413円
  • 不当請求金額: 31名分 165件 418,041円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及 び保険医療機関の再指定は行わない。(参考)取消処分の根拠条文

  • 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  • 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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