ベイデンタルクリニックが188万1864円を不正請求！取消処分に

千葉県千葉市美浜区のベイデンタルクリニックが訪問歯科診療などにおいて行っていない治療を行ったものとして不正に診療報酬を得ていたなどとして保険医の取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の行政処分について（平成29年8月31日）（PDF：77KB）

関東信越厚生局：平成２９年８月３０日

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ベイデンタルクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の行政処分について 平成２９年８月３０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」に ついて諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知ら せします。

【行政処分の内容】

保険医療機関の指定の取消

1. 名称： 医療法人社団郁栄会 ベイデンタルクリニック
2. 所在地： 千葉県千葉市美浜区高洲四丁目１番９号 郁栄ビル２階
3. 開設者： 医療法人社団郁栄会 理事長 寒竹 郁夫
4. 指定の取消年月日： 平成２９年９月１日
5. 根拠となる法律 健康保険法：（大正１１年法律第７０号） 第８０条第６号

 

【行政処分に至った経緯】

個別指導において、出席した複数の保険医から歯科訪問診療に係る診療時間が実態と異なる旨の発言があったため、個別指導を中断し、訪問先の施設調査を実施したところ診療報酬明細書に記載されている訪問診療時刻には訪問していないことが強く疑われた。

個別指導を再開し、前回の個別指導に出席した複数の保険医に改めて歯科訪問診療実施時刻 について確認したところ、実際の歯科訪問実施時刻ではなく、画一的な実施時刻をレセプトコ ンピューターに入力していた旨の発言があった。

これらのことについて、診療録に記載された歯科訪問診療実施時刻の妥当性に疑義が生じたことから、歯科訪問診療に係る診療報酬の不正請求が濃厚であると判断して個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２６年４月２４日から平成２８年４月 ２８日まで計１０日間の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を平成２９年８月３１日 関東信越厚生局酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 保険医登録をしていなかった歯科医師による診療行為について、診療報酬を不正に請求 していた。（その他の請求）
5. 実際には訪問歯科衛生指導を行っていない時刻に訪問歯科衛生指導を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日 から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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