えびす皮フ泌尿器科(東京都渋谷区)が57万4063円を不正請求!

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医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科(東京都渋谷区恵比寿一丁目7番11号 吉原ビル4階)、原口 忠(63歳)が診療報酬57万4063円を不正に請求し得ていたことが分かった。
不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年5月24日 関東信越厚生局

えびす皮フ泌尿器科➔ 原口 忠➔不正請求

平成30年5月23日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科
  • 所在地: 東京都渋谷区恵比寿一丁目7番11号 吉原ビル4階
  • 開設者: 医療法人社団 朝日会 理事長 原口 忠
  • 指定の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 原口 忠(63歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、性病性マイコプラズマの検査結果が陰性であるにもかかわらず、検査結果を陽性へと改ざんし、抗生物質を投与し再検査させるほか、パートナーへの検査も呼びかけ検査代や診療代を稼いでいる旨の情 報提供があった。
個別指導を実施したところ、実際には同一診療日に院内処方と院外処方していたのにもかかわらず、診療日を同日又は連日にわたって行ったものとして診療報酬を請求していることをはじめ、情報提供にかかる診療報酬の請求等、不正又は不当な診療及び請求を行っていることが強く疑われたことから 指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28 年8月31日から平成29年5月31日まで計6日間の監査を実施した。 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 163件
  • 不正請求額 574,063円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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