フロッギーズクリニックが1,156,904円を不正請求で取消処分に!

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東京都世田谷区のフロッギーズクリニックが実施していない精神科デイ・ナイト・ ケア等の診療報酬を不正に請求し保険医取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療 報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  4. 監査において、虚偽の報告・答弁を行った。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について(平成29年5月18日)(PDF:71KB)

平成29年5月18日 関東信越厚生局から

 

フロッギーズクリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関及び保険医の行政処分について 平成29年5月17日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり 答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しま したのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  1. 名称: フロッギーズクリニック
  2. 所在地: 東京都世田谷区野沢一丁目35番8号 301号
  3. 開設者: 池上 恭司
  4. 指定の取消年月日: 平成 29 年 5 月 19 日
  5. 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号、第4号及び 第6号

2 保険医の登録の取消

  1. 氏名: 池上 恭司
  2. 登録の取消年月日: 平成 29 年 5 月 19 日
  3. 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号、第 2 号及び第3号

 

【行政処分に至った経緯】

匿名の者から、当該保険医療機関では、実施していない精神科デイ・ナイト・ ケア等の診療報酬請求している旨の情報提供があったため個別指導を実施した ところ、医師が診療所内にいない時間にもかかわらず精神科デイ・ナイト・ケ アを実施していること等の不正が強く疑われたため、個別指導を中止し、監査 要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成25年8月21日から平成 27年11月30日まで計21日間の監査を実施した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療 報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を保険診療を行ったものとして 診療報酬を不正に請求していた。(その他請求)
  4. 監査において、虚偽の報告・答弁を行った。

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 件数 42件
  • 不正請求額 1,156,904円

※ なお、監査で判明した以外の分についても不正等請求があったものにつ いては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとして いる。

 

 

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