医療法人社団 桜栄会 八王子歯科室に454万6,317円の不正請求が発覚

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東京都八王子市の医療法人社団 桜栄会 八王子歯科室が歯科訪問診療などで実際には行っていない保険診療を行ったと偽り、診療報酬を不正に請求・受領していたことから「保険医療機関の指定の取消」の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療に保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に、歯科訪問診療を行ったものと して、診療報酬を不正に請求していた。(その他請求)

保険医療機関の行政処分について(平成28年6月16日)(PDF:71KB)

平成28年6月16日 関東信越厚生局

 

八王子歯科室:個別指導➔監査15回➔取消処分へ

保険医療機関の行政処分について

平成28年6月15日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分することを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分の内容】

保険医療機関の指定の取消

  • (1)名 称 医療法人社団 桜栄会 八王子歯科室
  • (2)所 在 地 東京都八王子市元横山町一丁目16番1号 石塚ビル2階201
  • (3)開 設 者 医療法人社団 桜栄会 理事長 細田 ひとみ
  • (4)指 定 の 取 消 年 月 日 平成28年6月17日
  • (5)根拠となる法律 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

【行政処分に至った経緯】

個別指導において、管理者から歯科訪問診療に係る診療時間や訪問歯科衛生指導が実態と異なる旨の発言があったため、訪問先の施設調査を実施したところ診療報酬明細書に記載されている訪問診療時刻には訪問していないことが確認され、不正 請求が強く疑われたことから、平成26年9月から平成27年6月まで延べ15回の監査を実施した。

結果として「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療に保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。(振替請求)
  3. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は以下のとおり

件数: 482件

不正請求額: 4,546,317円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ15回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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