いのうえ歯科:井上 博正が157万8,219円を不正請求で取消処分に!

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いのうえ歯科(大阪府東大阪市西石切町一丁目5番 37 号 ベルデ石きり1階)の井上 博正(いのうえ ひろまさ 49歳)が歯科診療報酬157万8,219円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年4月5日 近畿厚生局

いのうえ歯科➔井上 博正➔不正請求

平成30年3月29日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: いのうえ歯科
  • 所在地: 大阪府東大阪市西石切町一丁目5番 37 号 ベルデ石きり1階
  • 開設者: 井上 博正(いのうえ ひろまさ)
  • 指定取消年月日: 平成 30 年4月 12 日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 井上 博正(49歳)
  • 登録取消年月日: 平成30年4月12日

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成27年4月1日、近畿厚生局指導監査課に対し、

  1. 自費診療となる補綴物を装着しているにもかかわらず、保険診療の補綴物を装着したものとして保険請求している、
  2. ②実際に治療した部位とは異なる部位に診療を行ったものとして保険請求している旨の情 報提供があった。

(2)平成28年12月15日、個別指導を実施したところ、保険適用外のインレー及び冠が納品 されているにもかかわらず、保険適用のインレー及び冠として請求されている事例、健 全歯に対して全部金属冠の除去、感染根管処置、根管充填、歯冠形成又は全部金属冠の 装着が請求されている事例がそれぞれ認められたことについて、井上歯科医師から明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。

(3)平成29年3月23日、個別指導を再開したところ、井上歯科医師が実際に治療した部位 とは異なる部位に診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求したことを認めたことから個別指導を中止し、平成29年4月20日ほか計9回の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年3月分から平成28年11月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 50名分 134件 1,281,141円
  • 不当請求金額 47名分 348件 297,078円

 

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについ ては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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