医療法人社団IDC国際歯科クリニックが100万8,686円を不正請求

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東京都港区六本木の医療法人社団IDC国際歯科クリニックが通院していない患者を通院していると偽って100万8,686円を不正に請求・受領していたことから保険医の登録の取消となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して いた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正 に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不 正に請求していた。(振替請求)

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について(平成28年6月16日)(PDF:75KB)

平成28年6月16日 関東信越厚生局

 

医療法人社団IDC国際歯科クリニック:指導➔監査6回➔保険医の登録の取消

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成28年6月15日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について、意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【行政処分等の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • (1)名 称 医療法人社団IDC国際歯科クリニック
  • (2)所 在 地 東京都港区六本木七丁目14番7号 萩原ビル3階
  • (3)開 設 者 医療法人社団IDC 理事長 小松 こ ま つ 賢一 けんいち
  • (4)指定の取消相当年月日 平成28年6月17日

※ 当該保険医療機関は平成25年1月31日付けで廃止となっていること から指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2 保険医の登録の取消

  • (1)氏 名 小松 賢一
  • (2)登録の取消年月日 平成28年6月17日
  • (3)根拠となる法律 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

 

【行政処分等に至った経緯】

保険者から「通院していないにもかかわらず、通院していることになっている。」 と被保険者から情報があった旨の情報提供があり、個別指導を実施したところ、診療録に診療内容の記載がないもの、診療録に診療内容を後から追記しているもの等が認められ不正請求が疑われた。

また、患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、不正請求が強く疑われたことから、平成26年1月から平成27年1月まで延べ6回の監査を実施した。

結果として「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【行政処分等の主な理由】

1 当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

 

監査で判明した不正件数、金額は以下のとおり

件数: 52件

不正請求額: 1,008,686円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ6回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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