佳代歯科医院(中嶋 佳代)が診療報酬135万79円を不正請求!

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佳代歯科医院(東京都港区南青山四丁目1番3号 セントラル青山003号)の中嶋 佳代が診療報酬135万79円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成30年9月5日 関東信越厚生局

 

佳代歯科医院(中嶋 佳代)➔不正請求➔取消処分

平成30年8月29日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関 の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分等の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: 佳代歯科医院
  • 所在地: 東京都港区南青山四丁目1番3号 セントラル青山003号
  • 開設者: 中嶋 佳代
  • 指定の取消相当年月日: 平成30年9月4日

※ 当該保険医療機関は、平成29年3月31日付けで廃止となっていることから 指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 中嶋 佳代(64歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年9月4日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分等に至った経緯】

個別指導を実施したところ、自費診療したにもかかわらず、保険診療したとして費用を二重請求していること、また、実際に行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。

その後、患者調査を実施したところ、自費診療を行ったにもかかわらず保険診療を行ったとして診療報酬が請求されている事象や実際には行っていない診療を保険請求している事象が認められた。

個別指導を再開し、患者調査の結果等を踏まえ確認したところ、二重請求及び振替請求の事実等を認めたことから、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28年3月11日から平成28年12月6日まで計5回の監 査を実施した。

結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分等の主な理由】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 218件
  • 不正請求額 1,350,079円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

 

 

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