甲南デンタルクリニック：髙山義央が個別指導中断で監査

兵庫県神戸市東灘区の甲南デンタルクリニックは訪問診療において様々な不正請求が情報提供より発覚し、保険医療機関の指定取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消（平成27年4月2日付）（PDF：108KB）

平成27年3月26日 近畿厚生局

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甲南デンタルクリニック：情報提供➔個別指導➔監査8回

保険医療機関の指定の取消について

平成27年３月19日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医療機関の指 定の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

１．保険医療機関の指定の取消

指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 医療法人社団柊和会 甲南デンタルクリニック
• 所在地： 兵庫県神戸市東灘区田中町１丁目 15 番７号パールビル５階 501 号室
• 開設者： 医療法人社団柊和会
• 理事長： 髙山 義央
• 取消年月日： 平成 27 年４月２日

２．監査を行うに至った経緯

1. 平成25年2月22日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に「５分程度の診療で歯科訪問 診療料が算定されている。」との情報提供があり、情報提供者が持参した診療録の写し及 び診療報酬明細書を確認したところ、情報提供者が受けたことのない治療、検査及び実 際の診療時刻と相違する歯科訪問診療料の請求が疑われた。
2. 平成 25年11月14日、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療に係る歯科医師の診療時刻が重複している事例、歯科衛生士の指導時刻が重複している事例及び情報提供者 に係る診療の実施時刻等の疑義について、明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。
3. 平成26年５月15日、個別指導を実施したところ、開設者から、歯科訪問診療について、20分診療していないものを20分診療したとして保険請求していた旨の回答があったため診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったことから個別指導を中止し、同日か ら９月18日までの間、計８回の監査を実施した。

３．取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。（振替請求）
2. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
3. 居宅で歯科訪問診療を行っていないにもかかわらず、行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

４．不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年８月分から平成 26 年２月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から保険医療機関の指定日（平成 23 年８月１日）まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５．再指定

原則として、指定の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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