三木歯科医院(三木 知)が診療報酬59万6,862円を不正請求!

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三木歯科医院(香川県丸亀市飯山町西坂元18番地1)、三木 知(みき さとし)が診療報酬59万6,862円を不正に請求し得ていたことから保険医取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1)不正請求(不実な診療報酬を不正に請求すること)

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(架空請求)
  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。(付増請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(二重請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(その他請求)

(2)不当請求(制度の目的からみて適当でなく、算定要件を欠いたもの)

  • 算定要件を満たさない診療報酬(医学管理等、画像診断、リハビリテーション、処置)を請求していた。

 

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成31年3月4日 四国厚生支局

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三木歯科医院(三木 知)→不正請求→取消処分

平成31年3月1日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

1 行政処分の内容

(1)保険医療機関の指定の取消

  • 取消年月日:平成31年3月5日
  • 名称:三木歯科医院
  • 所在地:香川県丸亀市飯山町西坂元18番地1
  • 開設者:三木 知(みき さとし)
  • 指定年月日:平成9年7月1日

(2)保険医の登録の取消

  • 取消年月日:平成31年3月5日
  • 氏名:三木 知(みき さとし) 59歳

2 監査を行うに至った経緯

  1. 香川県健康福祉部医務国保課経由で医療費通知の診療実日数と診察券の受診日数が相違しているとの情報提供があり、個別指導及び患者調査を実施した結果、不正な診療報酬請求を行っている疑義が生じた。
  2. 再開した個別指導において、不正な診療報酬請求に対する三木歯科医師からの明確な説明もなく疑義を払拭できないことから個別指導を中止し、平成28年7月1日から平成29年11月30日まで計7回の監査を実施した。

3 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

(1)不正請求(不実な診療報酬を不正に請求すること)

  • 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(架空請求)
  • 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。(付増請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(二重請求)
  • 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(その他請求)

(2)不当請求(制度の目的からみて適当でなく、算定要件を欠いたもの)

  • 算定要件を満たさない診療報酬(医学管理等、画像診断、リハビリテーション、処置)を請求していた。

4 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正請求及び不当請求金額は次のとおりである。

不正請求額

(1)不正請求:患者数 44名 金 額 583,322円(平成24年12月分から平成27年6月分まで)

(2)不当請求:患者数 3名 金 額 13,540円(平成25年5月分から平成27年6月分まで)

(3)合計金額 596,862円

5 再指定等

原則として、指定及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

6 参考(取消処分の根拠条文)

  • 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条
  • 保険医の登録の取消 健康保険法第81条

 

 

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