医療法人八龍会 箕面なかみどり歯科が545万7309円を不正請求!

Pocket

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科(大阪府箕面市坊島1-3-40)、開設者: 医療法人八龍会 理事長 田中泰吉が歯科診療報酬545万7309円を不正に請求していたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成29年11月27日 近畿厚生局

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科➔不正請求➔取消処分

平成29年11月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人八龍会箕面なかみどり歯科
  • 所在地: 大阪府箕面市坊島1-3-40
  • 開設者: 医療法人八龍会 理事長 田中 泰吉(法人番号 5120105006529)
  • 取消相当年月日: 平成29年11月27日

※1 当該保険医療機関は平成28年2月29日付で廃止していることから、指定の取消相 当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

※2 当該医療法人は平成29年2月21日付で大阪地方裁判所から破産手続開始の決定が なされています。

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成26年12月2日及び平成27年4月15日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、

①歯科医師等の名義を借りて診療報酬の水増し請求をしている、

②当該保険医療機関か ら半径16㎞を超えた病院等の施設の入所者に歯科訪問診療を行い及び医療法人八龍会の 事務所から出発し、同事務所に戻っているにもかかわらず、同法人の各分院から歯科訪 問診療を行ったものとして診療報酬を請求している旨の情報提供があった。

(2)平成28年3月10日に当該保険医療機関の開設者である医療法人八龍会が開設する別の 歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診 療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、さらに、当該保険医療機関及び別診療所の事務 処理を一括して行っていることから、当該保険医療機関においても別診療所と同様に診 療報酬を不正に請求していることが濃厚となり、平成28年4月28日から同年12月15日ま で計27日間の監査を実施した。

3 指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年10月分から平成 27年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 27名分 108件 800,079円
  • 不当請求金額 30名分 362件 4,657,230円

5 再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第2号及び第6号

 

 

お問合せ・コメントはこちら

“医療法人八龍会 箕面なかみどり歯科が545万7309円を不正請求!” への1件の返信

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。