ナガヤマクリニックが診療報酬を不正請求で所得し取消処分に

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大阪府堺市北区金岡町のナガヤマクリニックが診療報酬を不正に請求し、得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成27年12月14日付)(PDF:212KB)

平成27年12月7日 近畿厚生局

 

ナガヤマクリニック➔逮捕➔取消処分

平成27年11月30日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  1. 名称 ナガヤマクリニック
  2. 所在地 大阪府堺市北区金岡町 2203 番地
  3. 開設者 長山 栄勲(ながやま えいくん)
  4. 取消年月日 平成 27 年 12 月 14 日

(2)登録の取消となる保険医

  1. 氏名 長山 栄勲(70歳)
  2. 取消年月日 平成 27 年 12 月 14 日

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成22年8月27日、大阪府から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関を数回受診した後は受診していないにもかかわらず、医療費通知に毎月受診したように記載されているとの情報が、複数の被保険者から大阪市に寄せられている旨の情報提供があった。
  2. 平成25年2月7日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関が、ある女性から、知人の外国人の国民健康保険の被保険者情報を受け取り、その情報を基に診療報酬を不正に請求している旨の情報提供があった。
  3. 平成25年6月27日、開設・管理者である長山医師が患者を診療したかのように装って診療報酬をだまし取ったとして、同月26日、詐欺容疑で逮捕された旨の新聞報道があった。
  4. 平成26年3月13日、個別指導を実施したところ、長山医師は、一部の患者について一 部負担金を徴収していないことから、その補填のため診療報酬を不正に請求したことを認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから、個別指導を中断した。
  5. 平成26年6月11日、個別指導を再開したところ、長山医師から、台湾や中国などの外国人女性のうち、経済的に一部負担金の支払いが困難である者に対し、一部負担金の支払いを免除し、その補填のため、診療日数を付け増して診療報酬を請求していた旨の答があったことから、診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったため、個別指導を中止し、平成26年10月7日ほか計8回の監査を実施した。

 

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

 

4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成23年2月分から平成25年 12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正・不当請求の金額
  • 不正金額 6名分 12件 186,144円
  • 不当金額 32名分 197件 592,600円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第3号

 

 

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