中川歯科医院(中川 武文)が診療報酬の不正請求で取消処分に

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鹿児島県伊佐市菱刈前目783の中川歯科医院(中川 武文(なかがわ たけふみ))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い。(付増請求の疑い)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不 正に請求していた疑い。(振替請求の疑い)

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び保険医の登録の取消について(平成29年11月1日付)(PDF:98KB)

平成29年11月1日 九州厚生局

 

中川歯科医院➔個別指導➔患者調査➔取消処分

元保険医療機関の指定の取消相当及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成29年11月1日付けで、元保険医療機関に対し指定の取消相当の取扱いを、また、保険医に対し登録の取消処分を行いました。

この処分等は、監査への出頭を3回にわたり拒否したことによるものです。

 

元保険医療機関に対する指定の取消相当の取扱い及び保険医に対する登録の取消処分については、平成29年10月25日に開催されました九州地方社会保険医療協議会において、同取扱い及び処分が妥当との建議・答申がなされています。

※ 「取消相当の取扱い」とは、取消処分を行う前に保険医療機関の指定の辞退や医療機関の廃止、あるいは保険医の登録の抹消に係る届出が提出された場合等により行政処分を行うことができない場合に、取消処分と同等の取扱いを行うこととするもので、具体的には、取消相当となった日から原則5年間は再指定や再登録を行わないこととするものです。

 

1.元保険医療機関の指定の取消相当

(1)元保険医療機関の名称等

  1. 名称 中川歯科医院(平成25年2月28日 廃止)
  2. 所在地 鹿児島県伊佐市菱刈前目783
  3. 開設者 中川 武文

(2)指定の取消相当年月日 平成29年11月1日

当該保険医療機関は平成25年2月28日に既に廃止されていることから、 指定の取消相当の取扱いとするものです。

 

 2.保険医の登録の取消

  1. 保険医の氏名等 氏名 中川 武文(なかがわ たけふみ)61歳
  2. 登録の取消年月日 平成29年11月1日
  3. 根拠条文 健康保険法第81条第2号及び第3号 2

 

3.取消相当の取扱い及び取消処分の主な理由

  1. 元保険医療機関 元保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避 した事実。
  2. 保険医 保険医が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避した事実。
  3. 監査への不出頭の状況

① 正当な理由による欠席

平成24年11月1日から平成27年12月24日にかけ4回の監査通知を 送付するも、いずれも健康上の理由にて出席できない旨の診断書が提出され、主治医との面談結果も踏まえ「監査に出席できない正当な理由」と判断し、その都度監査を延期した。

② 1回目の監査拒否

平成28年1月27日の主治医との面談において、短時間であれば監査の実 施は可能である旨の回答を得たため、平成28年3月29日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書が送付されたが、欠席理由の記載はなく診断書の提出は行わない旨 が記載されていた。

③ 2回目の監査拒否

平成28年7月26日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日 に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠 席理由書の提出及び連絡等がなかった。

④ 3回目の監査拒否

平成28年8月26日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日 に中川歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠 席理由書の提出及び連絡等がなかった。

⑤ 3回目の監査拒否以降の状況

3回目の監査拒否以降、主治医との面談を行った結果、病状は改善しており 監査への出席及び質問に対する回答もできることから、監査に出席できない状 況ではない旨の回答を得た。

⑥ 以上が3回にわたる監査出頭拒否の状況であるが、監査通知に「正当な理由 がなく監査を欠席したときは、健康保険法第80条第5号又は第81条第2号 により保険医療機関の指定取消又は保険医の登録取消に該当し、行政処分の対 象となる。」旨が明記されていたにもかかわらず、中川歯科医師は正当な理由なく出頭を拒否し、また、今後も監査への出頭の意思がないものと判断し、監査 を終了することとした。

 

 4. 監査において確認を予定していた主な不正請求

① 付増請求の疑い

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い。

《 具体的事例 》

鋳造バー

② 振替請求の疑い

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不 正に請求していた疑い。

《 具体的事例 》

有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯として請求していた疑い。 等

 

4.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成24年2月、不正請求に係る情報提供があったため、平成24年6月28 日に個別指導を実施したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求が疑われ、中川歯科医師もその事実を認めたため、内容精査が必要と判断し個別指導を中断した。
  2. 平成24年8月6日に個別指導を再開したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求のほか、さらに、実態のない鋳造バーの請求も疑われたことから個別指導を中止した。
  3. 平成24年9月10日から同月21日にかけて患者調査を実施した結果、付増・ 振替請求等の不正請求並びに不当請求が疑われたため監査を実施することとした。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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