下新川郡の西島歯科医院が不正請求により保険医の登録取消に

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富山県下新川郡の西島歯科医院は、「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を受け、保険医の登録取消となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 患者に対し、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付していなかった。
  6. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線フィルムを保存していなかった。
  7. 算定要件を満たさない医学管理料等、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を不当 に請求していた。
  8. 歯科エックス線フィルムを紛失したにもかかわらず、画像診断の診療報酬を不当に請求していた。

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について(平成25年4月10日付)(PDF:65KB)

平成25年4月10日 東海北陸厚生局

 

歯科:建議及び「保険医の登録取消」についての答申→取消

元保険医療機関への対応及び保険医に対する行政処分について標記について、

平成25年4月9日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定取消相当」についての建議及び「保険医の登録取消」についての答申を受けたので、以下のとおり処分等することを決定した。

1.処分等の内容

(1)元保険医療機関の指定取消相当

  • 元保険医療機関名:西島歯科医院
  • 所在地:富山県下新川郡入善町入膳7206―1
  • 元開設・管理者:西島 泰人(にしじま たいと)
  • 指定年月日:平成元年9月9日
  • 診療科名:歯科
  • 病床数:0床

(2)保険医の登録取消

  • 保険医:西島 泰人(57歳)
  • 保険医登録番号:富歯713
  • 保険医登録年月日:昭和60年8月16日

2.主な事故の内容

【元保険医療機関の事故】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  5. 患者に対し、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付していなかった。
  6. 保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線フィルムを保存していなかった。
  7. 算定要件を満たさない医学管理料等、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を不当 に請求していた。
  8. 歯科エックス線フィルムを紛失したにもかかわらず、画像診断の診療報酬を不当に請求していた。

【保険医の事故】

保険医は、元保険医療機関の事故の(1)から(4)について、診療録に不実記載し保険医療機関 に診療報酬を不正に請求させていた。

また、元保険医療機関の事故の(7)について、保険医療機 関に診療報酬を不当に請求させていた。

3.監査において確認した不正・不当請求額等・監査の対象期間

平成21年4月診療分~平成23年7月診療分

不正・不当請求の金額
  • 不正請求 37人(17人) 3,065,914円
  • 不当請求 17人(17人) 185,351円

※( )内は実人数

4.行政処分等の年月日

平成25年4月11日 取消相当となった日から5年を経過するまでの間に、再指定の申請があった場合は保険医 療機関として再指定を行わない。

また、保険医の再登録は、原則としてこの日より5年間は 受けられず、保険診療ができない。

5.その他参考事項

当該保険医療機関は、平成23年8月26日付をもって廃止されている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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