三原歯科医院:上尾市が104万8,707円を不正請求で監査・取消処分

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埼玉県上尾市の三原歯科医院が保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装い、二重請求するという不正請求等のより元保険医の登録の取消の行政処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報 酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったも のとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関及び元保険医への対応について(平成28年1月21日)(PDF:63KB)

平成28年1月21日 関東信越厚生局

 

 

三原歯科医院:個別指導で不正が疑われ➔監査9回➔取消へ

元保険医療機関及び元保険医への対応について

平成28年1月20日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指 定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について意見伺をした結果、「取消相当 が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお 知らせします。

 

【取消相当の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • (1)名称: 三原歯科医院
  • (2)所在 地: 埼玉県上尾市小敷谷880-62 三井サニータウン C-7-1
  • (3)開設 者: 三原 一男
  • (4)指定の取消相当年月日: 平成28年1月22日

※ 当該保険医療機関は、平成27年3月31日付けで廃止となっているこ とから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱とは、指定の取消の処分と同等の取扱いとするものです。

2 元保険医の登録の取消相当

  • (1)氏名: 三原 一男
  • (2)登録の取消相当年月日: 平成28年1月22日

※ 当該保険医は、平成27年11月14日付で保険医の登録を抹消していることから登録の取消相当の取扱いとするものです。

登録の取消相当の取扱いとは、登録の取消の処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。

患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替 請求が強く疑われたことから、平成25年7月から平成26年3月まで延べ9回の 監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報 酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保 険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったも のとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は以下のとおり

件数: 120件

不正請求額: 1,048,707円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、 監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ9回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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