岡本クリニック(大和高田市)岡本好史が100万756円を不正請求

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医療法人 岡本クリニック(奈良県大和高田市本郷町2番1号):理事長 岡本好史(67歳)が診療報酬100万756円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年9月7日 近畿厚生局

医療法人 岡本クリニック(岡本 好史)➔不正請求➔取消処分

平成30年8月31日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 医療法人 岡本クリニック
  • 所在地: 奈良県大和高田市本郷町2番1号
  • 開設者: 医療法人 岡本クリニック
  • 理事長: 岡本 好史 (法人番号 6150005006278)
  • 取消年月日: 平成30年9月14日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 岡本 好史(おかもと よしふみ)(67歳)
  • 取消年月日: 平成30年9月14日

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成25年10月25日、奈良県から近畿厚生局奈良事務所に対し、①医療費通知に記載さ れている当該医療機関の診療日数と実際の通院日数が相違している、②2名の患者につ いて、他医療機関の入院の診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)に「他医受診」の記載がないにもかかわらず、入院期間中に当該医療機関を受診したとするレセプトが 確認された旨の情報提供があった。
  2. 平成26年1月16日、個別指導を実施したところ、他医療機関において受診している疾 病と同一の疾病に対して診療を行ったとするレセプトが連月に渡り認められたことから、 診療の内容を確認したが、岡本医師から明確な回答がなかったため個別指導を中断した。
  3. 平成26年6月26日、個別指導を再開したところ、診療録と診療報酬の請求内容が一致 しない事例が認められたことについて、岡本医師から明確な回答がなかったことから、 再度個別指導を中断した。
  4. 平成27年6月11日、個別指導を再開するも、これまでの疑義について、岡本医師から 明確な回答がなく、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導 を中止し、同日から平成30年1月24日まで計21日間の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年2月分から平成 25年8月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 37名分 101件 396,666円
  • 不当請求金額 33名分 136件 604,090円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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