小宅歯科医院(小宅 憲一)が診療報酬を不正請求し取消処分に

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福島県郡山市中野の小宅歯科医院が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。
  3. 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報 酬を不正に請求していた。

 

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当(平成28年8月5日付)(PDF:64KB)

平成28年8月5日 東北厚生局

 

小宅歯科医院:小宅 憲一(おやけ けんいち)が指定取消処分に

元保険医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当について

平成28年8月3日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当及び元保険医の登録の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

 

1.行政処分の内容

(1)元保険医療機関の指定の取消相当

  1. 名称 小宅歯科医院
  2. 所在地 福島県郡山市中野1-8
  3. 開設者 小宅 憲一
  4. 取消相当年月日 平成28年8月5日

(2)元保険医の登録の取消相当

  1. 氏名 小宅 憲一(おやけ けんいち)
  2. 取消相当年月日 平成28年8月5日

(注)「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を 提出している場合又は保険医が登録抹消申出届を提出している場合は、保険 医療機関の指定の取消又は保険医の登録の取消の行政処分が行えないため、 地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は保険医療機関の再指定又は保険医の再登録を認めない取扱いとす るものです。

 

2.取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。

例:実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴 の費用を付け増して請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例:歯周基本検査(10歯以上20歯未満)を歯周基本検査(20歯以上) に振り替えて請求していた。

○ 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報 酬を不正に請求していた。

 

【元保険医の事故】

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴 の費用を付け増して保険医療機関に請求させていた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に 不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例:歯周基本検査(10歯以上20歯未満)を歯周基本検査(20歯以上) に振り替えて、保険医療機関に請求させていた。

○ 保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブ リッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に 不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 

3.診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額(社保・国保・高齢者医療の合計)

不正・不当請求の金額
  • 不正請求額 13名分 67カ月分 3,278,925円
  • 不当請求額 13名分 75カ月分 69,803円
  • 合 計 26名分 142カ月分 3,348,728円

(注)上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、 今後精査していくこととしているので確定していない。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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