ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科が611万を不正請求!

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山村 辰二(やまむら たつじ) 53歳・八木 仁子(やぎ たみこ)48歳・ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科(広島市中区基町6-78 リーガロイヤルホテル広島10F)が歯科診療報酬611万4817円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1) 元保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。(その他の請求)
  6. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  7. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2) 山村保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

(3) 八木保険医の事故

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

 

保険医及び元保険医療機関への行政処分等について

平成30年4月26日 中国四国厚生局

 

ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科➔不正請求➔取消処分

平成30年4月24日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録 の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保 険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

1. 内 容

(1)保険医の登録の取消

  • 氏名: 山村 辰二 (やまむら たつじ)53歳 ・八木 仁子 (やぎ たみこ)48歳
  • 登録の取消年月日: 平成30年4月26日

(2)元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科 (平成30年3月31日付け廃止)
  • 所在地: 広島市中区基町6-78 リーガロイヤルホテル広島10F
  • 元開設者: 山村 辰二 (やまむら たつじ)
  • 指定の取消相当年月日: 平成30年4月26日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則5年間は再指定を行わないこととするもの。

2. 監査を行うに至った経緯

中国四国厚生局指導監査課へ、平成27年2月に患者から、医療費通知と領収書の金額が 一致しない旨の情報提供があり、さらに、平成28年1月に保険者から、診療報酬の請求内容 に疑義のある被保険者に係る情報提供があった。

平成28年3月31日の個別指導とその後に患者調査を実施した結果、診療報酬を不正に 請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成28年7月から平成29年4月 まで11回の監査を実施した。

3. 監査結果

(1) 元保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。(その他の請求)
  6. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  7. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2) 山村保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

(3) 八木保険医の事故

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

4. 不正・不当請求金額等

不正請求額
  • 不正 45名 4,367,866円
  • 不当 35名 1,746,951円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成 23年7月以降のものを自主点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

5. 再指定及び再登録

原則として、指定取消相当となった日又は登録取消の日から5年間はそれぞれ再指定又は 再登録を行わない。 (参考) 取消処分の根拠条文

(1)保険医の登録取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

(2)元保険医療機関の指定の取消相当 ・健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号 ・平成21年4月13日付け保医発第0413001号厚生労働省保険局医療課長通知 の「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定の取消相当及び元保険医等 に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて」に基づく取扱い

 

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