佐々木診療所(佐々木 俊夫)が不正請求で保険医取消処分に!

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大阪府大阪市中央区東心斎橋一丁目の佐々木診療所(佐々木 俊夫)が診療報酬を不正請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

 

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当(平成28年2月29日付)(PDF:208KB)

平成28年2月29日 近畿厚生局

 

佐々木診療所➔個別指導➔監査➔取消処分

平成28年2月22日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)登録の取消となる保険医

  1. 氏名 佐々木 俊夫(ささき としお)〔60歳〕
  2. 取消年月日 平成28年2月29日

(2)指定の取消相当となる元保険医療機関

  1. 名称 佐々木診療所
  2. 所在地 大阪府大阪市中央区東心斎橋一丁目 20 番 16 号 長堀中央ビル2階
  3. 開設者 佐々木 俊夫
  4. 取消相当年月日 平成28年2月29日

※ 当該保険医療機関は平成28年2月20日付で廃止していることから、指定の取消相当 の取扱いとしている。

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成22年3月8日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、後発医薬品を調剤し ているにもかかわらず、先発医薬品を調剤したものとして診療報酬を不正に請求してい る旨の情報提供があった。
  2. 平成24年10月11日、平成25年1月16日及び2月20日、個別指導を実施したところ、診 療報酬を請求しているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられたこ とについて、佐々木医師は、薬剤の振替請求は認めたものの、具体的に振り替えた薬剤 名の回答がなかったことから、個別指導を中断した。
  3. 平成25年6月12日、個別指導を再開したところ、実際に患者に調剤した薬剤名と振り 替えて請求した薬剤名を記載した一覧表が提出され、振替請求が濃厚となったことから、 個別指導を中止し、平成25年11月19日ほか計6回の監査を実施した。

 

3 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

 

4 不正・不当金額

監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成24年4月分から9月分ま でのレセプトのうち以下のとおり

不正・不当請求の金額
  • 不正金額 24名分 94件 87,599円
  • 不当金額 27名分 118件 40,384円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5 再登録等

原則として、登録の取消及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保 険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

○ 保険医療機関の指定の取消相当 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

 

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