新宿セントラルクリニックが薬剤料15万5,295円を不正に請求!

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新宿セントラルクリニック(東京都新宿区新宿三丁目11番11号 ダイアン新宿ビル9階)開設者: 林 道也が薬剤料15万5,295円を不正に請求し得ていたことが分かった。

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成30年3月13日 関東信越厚生局

新宿セントラルクリニック(東京都新宿区)が不正請求

平成30年3月12日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相 当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及 び答申がありました。 これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお 知らせします。

【行政処分等の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: 新宿セントラルクリニック
  • 所在地: 東京都新宿区新宿三丁目11番11号 ダイアン新宿ビル9階
  • 開設者: 林 道也
  • 指定の取消相当年月日: 平成30年3月14日

※ 当該保険医療機関は平成28年4月7日付けで廃止となっていることから指定の取 消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 林 道也(70歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年3月14日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号、第2号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、感染症免疫学的検査の検査データを改ざんし、根拠のない診断によ って不要な薬剤を大量かつ長期間の投与を繰り返している旨の情報提供が複数あった。

個別指導を実施したところ、検査業者からの伝票の写しと異なる結果判定が診療録に記載さ れ、当該判定に基づき診療が行われていることを確認し、不正又は不当な診療及び請求を行っていることが強く疑われたことから、指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するも のとして、平成26年12月15日から平成28年10月20日まで計12日間の監査を実施 した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 監査への出頭を求められ、正当な理由なく、途中退席し、或いはこれに応ぜず、検査を拒み、忌避した。
  2. 検査結果からは適正でない疾患に対する必要がない投薬に係る薬剤料を不正に請求してい た。(その他の請求)
  3. 同一疾病に対して保険診療と自費診療が行われ、自費診療部分について患者から費用を徴 収しているにもかかわらず、保険診療に係る診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  4. 家族が来院し患者本人は診療を受けていないにもかかわらず、診療を受けたものとして診 療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額

件 数 13件

不正請求額 155,295円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日 から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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