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佳代歯科医院（東京都港区南青山四丁目１番３号 セントラル青山００３号）の中嶋 佳代が診療報酬135万79円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成３０年９月５日 関東信越厚生局

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佳代歯科医院（中嶋 佳代）➔不正請求➔取消処分

平成３０年８月２９日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関 の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分等の内容】

１ 元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称： 佳代歯科医院
• 所在地： 東京都港区南青山四丁目１番３号 セントラル青山００３号
• 開設者： 中嶋 佳代
• 指定の取消相当年月日： 平成３０年９月４日

※ 当該保険医療機関は、平成２９年３月３１日付けで廃止となっていることから 指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 中嶋 佳代（６４歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年９月４日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分等に至った経緯】

個別指導を実施したところ、自費診療したにもかかわらず、保険診療したとして費用を二重請求していること、また、実際に行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。

その後、患者調査を実施したところ、自費診療を行ったにもかかわらず保険診療を行ったとして診療報酬が請求されている事象や実際には行っていない診療を保険請求している事象が認められた。

個別指導を再開し、患者調査の結果等を踏まえ確認したところ、二重請求及び振替請求の事実等を認めたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２８年３月１１日から平成２８年１２月６日まで計５回の監 査を実施した。

結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分等の主な理由】

6. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
7. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬 を不正に請求していた。（付増請求）
8. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。（振替請求）
9. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
10. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から原則５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

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マツタニ歯科クリニック(大阪府大阪市阿倍野区阪南町七丁目８番１号 デイリーカナートイズミヤ西田辺店２階)：松谷 哲郎（まつたに てつろう50歳）が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年９月７日　近畿厚生局

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マツタニ歯科クリニック(松谷哲郎)➔ 不正請求➔取消処分

平成30年８月31日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： マツタニ歯科クリニック
• 所在地： 大阪府大阪市阿倍野区阪南町七丁目８番１号 デイリーカナートイズミヤ西田辺店２階
• 開設者： 松谷 哲郎（まつたに てつろう）
• 指定取消年月日： 平成30年９月14日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 松谷 哲郎（50歳）
• 登録取消年月日： 平成30年９月14日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成28年６月２日、患者から全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、５～６年前に受診した以降通院していないにもかかわらず、医療費通知に平 成27年１月から平成28年２月までの間当該医療機関の名前が記載されている旨の情報提 供があった。
2. 平成29年７月27日、個別指導を実施したところ、歯科パノラマ断層撮影に係る一連の診療報酬が請求されている患者についてパノラマエックス線フィルムの持参がなく、松谷歯科医師に未持参の理由を尋ねるも明確な回答がなかった。また、診療録を確認したところ、歯周病検査結果の未記載及び診療録の一部落丁が認 められ、それらの理由を尋ねるも、明確な回答がなかったため、個別指導を中断した。
3. 平成29年10月26日、個別指導を再開したものの、パノラマエックス線フィルムについ て再び持参がなく、松谷歯科医師からは、当該患者の受診の有無及びパノラマエックス 線フィルムの所在の有無すら明確な回答がなかった。また、診療録の一部落丁の理由に ついても明確な回答がなかった。さらに、前回の個別指導において診療録に未記載であった歯周病検査結果を加筆していたため、個別指導を再度中断した。
4. 平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、松谷歯科医師が、実際には診療して いないにもかかわらず診療したものとして診療録に不実記載し、診療報酬を不正に請求 していたことを認めたことから、個別指導を中止し、同日（第１回）監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

3. 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したところ、マツタニ歯科クリニックの開設者であり保険医である松谷歯科医師は、平成 30 年１月 25 日（第２回）から同年３月 ８日（第４回）までの間、計３回の監査に出頭しなかった。
4. これらのことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者及び保険医が出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療機関及び保険薬局の指定の取消しを定めた健康保険法第 80 条に該当し、保険医及び保険薬剤師の登録の取消しを定めた健康保険法第 81 条に該当する。

４ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第５号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第２号及び第３号

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医療法人 岡本クリニック(奈良県大和高田市本郷町２番１号)：理事長 岡本好史(67歳)が診療報酬100万756円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年９月７日 近畿厚生局

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医療法人 岡本クリニック(岡本 好史)➔不正請求➔取消処分

平成30年８月31日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 医療法人 岡本クリニック
• 所在地： 奈良県大和高田市本郷町２番１号
• 開設者： 医療法人 岡本クリニック
• 理事長： 岡本 好史 （法人番号 6150005006278）
• 取消年月日： 平成30年９月14日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 岡本 好史（おかもと よしふみ）（67歳）
• 取消年月日： 平成30年９月14日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成25年10月25日、奈良県から近畿厚生局奈良事務所に対し、①医療費通知に記載さ れている当該医療機関の診療日数と実際の通院日数が相違している、②２名の患者につ いて、他医療機関の入院の診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）に「他医受診」の記載がないにもかかわらず、入院期間中に当該医療機関を受診したとするレセプトが 確認された旨の情報提供があった。
2. 平成26年１月16日、個別指導を実施したところ、他医療機関において受診している疾 病と同一の疾病に対して診療を行ったとするレセプトが連月に渡り認められたことから、 診療の内容を確認したが、岡本医師から明確な回答がなかったため個別指導を中断した。
3. 平成26年６月26日、個別指導を再開したところ、診療録と診療報酬の請求内容が一致 しない事例が認められたことについて、岡本医師から明確な回答がなかったことから、 再度個別指導を中断した。
4. 平成27年６月11日、個別指導を再開するも、これまでの疑義について、岡本医師から 明確な回答がなく、診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導 を中止し、同日から平成30年１月24日まで計21日間の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。 （架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成24年２月分から平成 25年８月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

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立川セントラルクリニック(東京都立川市曙町二丁目４番５号 ＮＩＳＷＡＶＥ１ ４Ｆ)、飯島 淳が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成３０年６月２７日 関東信越厚生局

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立川セントラルクリニック(飯島 淳)➔不正請求➔取消処分

平成３０年６月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関 の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分等の内容】

１ 元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称: 立川セントラルクリニック
• 所在地： 東京都立川市曙町二丁目４番５号 ＮＩＳＷＡＶＥ１ ４Ｆ
• 開設者: 飯島 淳
• 指定の取消相当年月日： 平成３０年６月２６日

※ 当該保険医療機関は、平成２８年７月３１日付けで廃止となって いることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消 相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするも のです。

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 飯島 淳（５５歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年６月２６日
• 根拠となる法律: 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第２号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関に受診した患者が、高額な治療費を請求されたため明細 書を確認したところ、行われていない関節穿刺や１枚しか貼っていない湿布を４枚請求されていたとの情報や手術をしたが、なかなか抜糸をしてくれないなど多岐にわたる情報が多数寄せられた。

個別指導を実施したところ、エックス線写真からは骨折が認められないものを骨折と診断し、診療報酬請求していたなど不正又は不当が強く疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２８年７ 月２９日から平成２８年１２月１９日まで計３回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せ ず、監査を拒否した。

【行政処分等の主な理由】

1. 保険医療機関 元開設者である飯島淳は、監査への出頭を求められ、正当な理由なく、監査を拒み、忌避した。
2. 保険医 健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、保険医である飯島 淳医師は、正当な理由なく監査を欠席した。

このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医及び保険薬 剤師の登録の取消を定めた健康保険法第８１条に該当する。

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医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科（東京都渋谷区恵比寿一丁目７番１１号 吉原ビル４階）、原口 忠（６３歳）が診療報酬57万4063円を不正に請求し得ていたことが分かった。
不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年５月２４日 関東信越厚生局

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えびす皮フ泌尿器科➔ 原口 忠➔不正請求

平成３０年５月２３日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科
• 所在地： 東京都渋谷区恵比寿一丁目７番１１号 吉原ビル４階
• 開設者： 医療法人社団 朝日会 理事長 原口 忠
• 指定の取消年月日： 平成３０年５月２５日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 原口 忠（６３歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年５月２５日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、性病性マイコプラズマの検査結果が陰性であるにもかかわらず、検査結果を陽性へと改ざんし、抗生物質を投与し再検査させるほか、パートナーへの検査も呼びかけ検査代や診療代を稼いでいる旨の情 報提供があった。
個別指導を実施したところ、実際には同一診療日に院内処方と院外処方していたのにもかかわらず、診療日を同日又は連日にわたって行ったものとして診療報酬を請求していることをはじめ、情報提供にかかる診療報酬の請求等、不正又は不当な診療及び請求を行っていることが強く疑われたことから 指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２８ 年８月３１日から平成２９年５月３１日まで計６日間の監査を実施した。 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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