田村クリニック:田村 廸紀が223万8197万円を不正請求で取消処分

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田村クリニック(大阪府大阪市城東区成育三丁目5番 12 号)の田村 廸紀(たむら みちのり・77歳)が診療報酬223万8197万円を不正に請求し得ていたことが分かったことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成29年12月25日  近畿厚生局

 

田村クリニック➔田村 廸紀➔不正請求

平成29年12月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 田村クリニック
  • 所在地: 大阪府大阪市城東区成育三丁目5番 12 号
  • 開設者: 田村 廸紀(たむら みちのり)
  • 取消年月日: 平成30年1月1日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 田村 廸紀(77歳)
  • 取消年月日: 平成30年1月1日

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成28年1月19日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知の内容と実際に診療を受けた日数が相違する旨の連絡のあった患者について受診照会をした ところ、

①平成26年11月から平成27年7月の期間で2日しか受診していないにもかかわらず、毎月診療報酬が請求されている、

②夜間・早朝等加算が算定できる時間に受診し ていないにもかかわらず、同加算が算定されていることが判明した旨の情報提供があっ た。

(2)平成29年1月12日、個別指導を実施したところ、田村医師から、前記(1)の患者を 含む3割弱の患者に係る診療報酬請求について、実際には診療していない日においても 請求を行っていた旨の回答があったものの、指導対象患者の診療録の一部について持参 がなく、詳細について確認することができなかったため、個別指導を中断した。

(3)平成 29 年3月 16 日、個別指導を再開したところ、田村医師が実際には診療を行って いないにもかかわらず、診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していたことを 改めて認めたことから個別指導を中止し、平成 29 年4月 17 日から平成 29 年6月 26 日 まで計4日間の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年11月分から平成 28年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 24名分 161件 385,909円
  •  不当請求金額 24名分 219件 1,852,288円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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