田辺歯科医院(東京都品川区):田邉一郎が37万5895円を不正請求

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田辺歯科医院(東京都品川区旗の台二丁目8番12号 紋新ビル2階)の田邉 一郎(72歳)が歯科診療報酬37万5895円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年5月24日 関東信越厚生局

田辺歯科医院➔田邉 一郎➔不正請求

平成30年5月23日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 田辺歯科医院
  • 所在地: 東京都品川区旗の台二丁目8番12号 紋新ビル2階
  • 開設者:田邉 一郎
  • 指定の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名:田邉 一郎(72歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

個別指導を実施したところ、保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴について、保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していたこと及び、 実際には行っていない歯冠修復を行ったものとして診療報酬を請求していたことを認めたため個別指導を中止した。

また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療や、保険給付外の義歯の修理の診療報酬請求が認められ、監査要綱の第3の1及び2 に該当するものとして、平成29年4月13日から平成29年8月8日まで 計3日間の監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 47件
  • 不正請求額 375,895円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしてい る。

 

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