宮城県石巻市三ツ股のたんの歯科クリニック(丹野 直哉)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。
不正内容は以下の通り
- 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
- 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
- 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消（平成29年8月25日付）（PDF：67KB）
平成２９年８月２５日 東北厚生局
目次
たんの歯科クリニック(丹野 直哉)➔不正請求➔取消処分
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について
平成２９年８月２３日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険 医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。
これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。
１．行政処分の内容
（１）保険医療機関の指定の取消
- 名称 たんの歯科クリニック
- 所在地 宮城県石巻市三ツ股２丁目１－８
- 開設者 丹野 直哉
- 取消年月日 平成２９年８月２５日
- 根拠となる法律 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
（２）保険医の登録の取消
- 氏名 丹野 直哉（５９歳）
- 取消年月日 平成２９年８月２５日
- 根拠となる法律 健康保険法第８１条第１号及び第３号
２．取消の主な理由
【保険医療機関の事故】
○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を 不正に請求していた。
例：実際には充填（複雑なもの）を行っていないにもかかわらず実施したと して、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。
○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。
例：実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、 全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして、歯冠修復及び欠損 補綴の費用を請求していた。
○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。
例：自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもか かわらず保険診療で製作したとして、一連の費用を請求していた。
【保険医の事故】
○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実 記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
例：実際には充填（複雑なもの）を行っていないにもかかわらず実施したと して診療録に不実記載し、保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用 を請求させていた。
○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
例：実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、 全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、 保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求させていた。
○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したかのように装い診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。
例：自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもか かわらず保険診療で製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関 に一連の費用を請求させていた。
３．診療報酬の不正及び不当請求額
監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・後期高齢の合計）
- 不正請求額 ７３名分 １３７カ月分 １，７８０，１４４円
- 不当請求額 ３４名分 ５２カ月分 ５８，０１８円
- 合 計 １０７名分 １８９カ月分 １，８３８，１６２円
（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。
歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る
多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。
しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。
そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。
指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。
「正しい対応」と「相談相手」
個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。
個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。
また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。
指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。
指導・監査の対策マニュアル
是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。
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