ラパーク歯科:宇都宮市が訪問診療で961万423円の不正請求発覚

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栃木県宇都宮市のラパーク歯科が訪問診療で実際には行っていない診療を不正に請求・受領していたことから保険医療機関の指定取消となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

元保険医療機関への対応について(平成28年12月22日)(PDF:68KB)

平成28年12月22日 関東信越厚生局

 

 

ラパーク歯科:個別指導➔監査7回➔指定の取消処分

元保険医療機関への対応について

平成28年12月21日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺した結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

 

【取消相当の内容】

元保険医療機関の指定の取消相当

  • (1)名 称 ラパーク歯科
  • (2)所 在 地 栃木県宇都宮市馬場通り2丁目3番12号 長崎屋2階
  • (3)開 設 者 医療法人社団誠良会 理事長 鈴木 努
  • (4)指定の取消相当年月日 平成28年12月23日

※ 当該保険医療機関は、平成27年3月31日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。

指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の処分と同等の取扱いとするものです。

 

【取消相当に至った経緯】

歯科訪問診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療において、訪問診療時間の重複及び訪問診療日時の不一致が認められ、不正請求が強く疑われたことから、平成24 年9月から平成26年10月まで延べ7回の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

【取消相当の主な理由】

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正 に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

 

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は以下のとおり

件数: 95件

不正請求額: 961,423円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものにつ いては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとし ている。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ7回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

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