医療法人 八上外科・胃腸科が診療報酬の不正請求で取消処分!

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大阪府四條畷市蔀屋本町の医療法人 八上外科・胃腸科(理事長 八上 彪)が診療報酬を不正請求で得ていたことこら保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消(平成28年9月19日付)(PDF:108KB)

平成28年9月12日 近畿厚生局

 

八上外科・胃腸科➔個別指導➔監査➔取消処分

平成28年9月5日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

 

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  1. 名称 医療法人 八上外科・胃腸科
  2. 所在地 大阪府四條畷市蔀屋本町 11 番 10 号
  3. 開設者 医療法人八上外科・胃腸科 理事長 八上 彪(法人番号 8122005001598)
  4. 取消年月日 平成28年9月19日

(2)登録の取消となる保険医

  1. 氏名 八上 彪(やかみ たけし)(73歳)
  2. 取消年月日 平成28年9月19日

 

2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成 26 年2月 28 日、匿名の者から、大阪府を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、 注射薬について、後発医薬品を使用したにもかかわらず、先発医薬品を使用したものと して保険請求している旨及び実際に行っていない検査を行ったものとして保険請求し ている旨の情報提供があった。
  2. 平成 27 年6月 11 日、個別指導を実施したところ、薬剤の納品書及び患者ごとの一部 負担金の日計表の持参がなかった。また、検査委託業者の請求明細書を確認したところ、 検査の診療報酬が請求されているにもかかわらず、一部の検査項目について費用の請求 がない患者が散見された。このことについて、開設・管理者である八上医師から明確な 回答がなかったことから、個別指導を中断した。
  3. 平成27年10月21日、個別指導を再開し、薬剤の納品書を確認したところ、診療報酬が 請求されているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられた。このこ とについて、八上医師は、実際には後発医薬品を使用したにもかかわらず、先発医薬品 を使用したものとして、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めた。ま た、診療報酬が請求された検査項目と実際に実施した検査項目が一致していないことを 認め、不正請求の疑義が生じた。これらのことから、個別指導を中止し、平成27年12月 25日ほか計4回の監査を実施した。

 

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

 

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年8月分から平成 27年7月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正・不当請求の金額
  • 不正請求金額 30名分 130件 370,082円
  • 不当請求金額 31名分 285件 581,031円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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