愛知県名古屋市中区千代田 3-11-20の医療法人横山胃腸科病院 (理事長 横山 泰久)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。
不正内容は以下の通り
- 一般病棟入院基本料（10 対１）の施設基準である 72 時間要件を満たしていないにもかかわらず満たしているとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
- 上記（１）の届出以降、72 時間要件を１度も満たしていないにもかかわらず、届出できない一般病棟入院基本料（10 対１特別入院基本料）の届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
元保険医療機関への対応について（平成29年10月18日）（PDF：76KB）
平成29年10月18日 東海北陸厚生局
目次
医療法人横山胃腸科病院➔適時調査➔監査➔取消処分
元保険医療機関への対応について 標記について、平成 29 年 10 月 17 日に開催された東海北陸地方社会保険医療 協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、 「取消相当が妥当」との建議がありました。
これを受け、東海北陸厚生局長は以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせいたします。
１ 取消相当の内容
元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い
- 元保険医療機関名 医療法人横山胃腸科病院（平成 28 年５月 31 日廃止）
- 所在地 愛知県名古屋市中区千代田 3-11-20
- 開設者 医療法人横山胃腸科病院 理事長 横山 泰久
- 指定年月日 昭和 50 年７月１日
※当該保険医療機関は、平成 28 年５月 31 日付けで廃止となっていることから指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。
２ 監査を行うに至った経緯
東海北陸厚生局指導監査課が医療法人横山胃腸科病院の適時調査を行った際に、届出された一般病棟入院基本料（10 対１）の届書と勤務表、病棟管理日誌及びタイムカードを照合したところ、届書に記載された内容が実態と相違しており虚偽の届出が疑われたため、適時調査を中断した。
中断後、改めて施設基準に適合しているか否かを精査したところ、看護職員 1 人あたりの月平均夜勤時間数が 72 時間以下である要件（以下「72 時間要 件」という。）を満たしていないにもかかわらず、一般病棟入院基本料（10 対１）の施設基準を満たしているかのように虚偽の届出を行っていた疑いが濃厚になったことから、適時調査を中止し監査を実施した。
３ 取消相当の主な理由
当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。
- 一般病棟入院基本料（10 対１）の施設基準である 72 時間要件を満たしていないにもかかわらず満たしているとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
- 上記（１）の届出以降、72 時間要件を１度も満たしていないにもかかわらず、届出できない一般病棟入院基本料（10 対１特別入院基本料）の届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
４ 監査において確認した不正・不当請求額
(平成 21 年９月から平成 25 年 12 月) 患者数 診療報酬明細書の枚数 不正・不当の金額
- 不正請求 753 名 1,212 枚 52,712,152 円
- 不当請求 926 名 1,440 枚 86,487,637 円
５ 取消相当の年月日
平成 29 年 10 月 19 日 （原則としてこの日より５年間は、保険医療機関の再指定が受けられない。）
６ 根拠法令
保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第 80 条第２号、 第３号及び第６号
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