カテゴリー: 指導・監査の事例

ソフィアデンタルクリニック(高知県高知市北金田１１－２２)、理事長：濵田 正人が診療報酬29万9140円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定取消相当の措置について

平成 30 年 7 月 2 日　四国厚生支局

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ソフィアデンタルクリニック(濵田 正人)➔不正請求➔取消処分

下記の元保険医療機関の指定取消相当の措置について、平成３０年６月２９日に開催された四国地方社会保険医療協議会においての建議を受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

１ 元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称： ソフィアデンタルクリニック （平成３０年４月３０日付け廃止）
• 所在地： 高知県高知市北金田１１－２２
• 開設者： 医療法人ソフィア 理事長 濵田 正人 （法人番号 8490005001945）
• 指定年月日： 平成２４年２月１４日
• 取消相当年月日： 平成３０年７月２日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提 出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則５年間は再指定を行わないこととするもの。

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成26年６月２日、ソフィアデンタルクリニックを受診している患者から、四 国厚生支局高知事務所に対し、歯科医師の診察を受けることがないまま、歯科衛 生士が行う検査及び歯垢の除去等を受け、初診料等、医学管理料、検査料、処置料 に対する３割の一部負担金が徴収されている旨の情報提供を受けた。
2. 平成26年９月11日に個別指導を実施した結果、不正請求の疑義が生じたため、 個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成27年 ２月５日から平成28年７月14日まで計11日間の監査を実施した。

３ 監査結果

監査の結果、判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

（１）不正請求

• 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。（振替請求）
• 実際には保険適用外であるブリッジを装着したにもかかわらず、保険適用と なるブリッジと全部金属冠を装着したとして診療報酬を不正に請求していた。 （その他の請求）
• 歯科医師が診察をしていない診療であるにもかかわらず、歯科医師が診察したものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

（２）不当請求

• 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

４ 不正・不当請求金額等

（１）監査の時点で確定した不正請求金額等は

患者数 24 名 金 額 283,746 円

（２）監査の時点で確定した不当請求金額等は、

患者数 12 名 金 額 15,394 円

５ 再指定等

原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わな い。 ６ 参考（取消相当の根拠条文等）

1. 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条
2. 保険医療機関の指定 健康保険法第６５条第３項
3. 元保険医療機関等及び元保険医等の取消相当の取扱いについて」平成２１年 ４月１３日付け保医発第 0413001 号

（注）現在、同一所在地にて別の医療法人が診療所を開設しておりますが、本件との関係はありません。

 

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くまがい歯科医院(岩手県盛岡市青山三丁目２５番２０号)、熊谷 浩（５２歳）が診療報酬879万436円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成３０年７月１０日 東北厚生局

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くまがい歯科医院➔不正請求➔取消処分

平成３０年７月６日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険 医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

１．内容 元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称： くまがい歯科医院
• 所在地： 岩手県盛岡市青山三丁目２５番２０号
• 開設者： 熊谷 浩
• 取消相当年月日： 平成３０年７月１０日

（注）「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に 一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

２．取消相当の主な理由

【元保険医療機関の事故】

• 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例：実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

• 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例：実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を請求していた。

• 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬 を不正に請求していた。

例：有床義歯（レジン床義歯）を有床義歯（熱可塑性義歯）として請求してい た。

• 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

熊谷 浩（５２歳）➔不正請求➔取消処分

保険医の登録の取消について

平成３０年７月１０日 東北厚生局

平成３０年７月６日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医 の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

１．内容 保険医の登録の取消

• 氏名：熊谷 浩（５２歳）
• 取消年月日： 平成３０年７月１０日
• 根拠となる法律： 健康保険法第８１条第１号及び第３号

２．取消の主な理由

【保険医の事故】

• 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検 査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。

• 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診 断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費 用を保険医療機関に不正に請求させていた。

• 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

例：有床義歯（レジン床義歯）を有床義歯（熱可塑性義歯）として保険医療機関に不正に請求させていた。

• 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・後期高齢の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金 額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

 

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鈴木歯科医院(東京都世田谷区祖師谷一丁目１１番５号 オフィスサトウ壱番館２０１号)、鈴木 太加至が療報酬132万2336円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年７月１９日 関東信越厚生局

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鈴木歯科医院(鈴木 太加至)➔不正請求➔取消処分

平成３０年７月１８日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定し ましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 鈴木歯科医院
• 所在地： 東京都世田谷区祖師谷一丁目１１番５号 オフィスサトウ壱番館２０１号
• 開設者： 鈴木 太加至
• 指定の取消年月日： 平成３０年７月２０日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 鈴木 太加至（５８歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年７月２０日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、患者の家族から、実際には行われていない治療について診療報酬が請求されていた旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、実際に行った診療を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたことが疑われたため個別指導を中止した。また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療を行ったものとして診療報酬を請求していたこと、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬の請求していたこと及び保険給付外の診療が保険診療を行ったとして診療報酬請求していたことが疑われ、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２９年１月２０日から平成２９年８月２３日まで計５日 間の監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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医療法人社団 修志会 おさむ歯科医院(東京都足立区西新井一丁目１２番１０号 ハイム内藤 B１１号) 理事長 川﨑 修が診療報酬243万6728円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年６月２１日 関東信越厚生局

 

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平成３０年６月２０日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定 しましたのでお知らせします。

おさむ歯科医院（理事長 川﨑 修）➔不正請求➔取消処分

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 医療法人社団 修志会 おさむ歯科医院
• 所在地： 東京都足立区西新井一丁目１２番１０号 ハイム内藤 B１１号
• 開設者： 医療法人社団 修志会 理事長 川﨑 修
• 指定の取消年月日： 平成３０年６月２２日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 川﨑 修（６８歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年６月２２日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、患者が一度も通院していないにもかかわらず、診療報酬が請求されていた旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、実際には行っていない診療を行ったものとして誤って診療報酬を請求した旨の回答があったこと及び実際に行った診療を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたことが疑われたため個別指導を中止した。

また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療や保険給付外の診療の診療報酬請求が疑われ、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２７年１２月８日から平成２８年１２月２２日まで計１０日間の 監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 保険適用外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険適用による保険診療を行っ たとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から原則５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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福本認知脳神経内科（兵庫県神戸市灘区岩屋北町７－３－２－202）、福本 潤が診療報酬を不正に受給していたことが発覚し、保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成30年７月18日　近畿厚生局

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福本認知脳神経内科（福本 潤）➔不正請求➔取消処分

平成30年７月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 福本認知脳神経内科
• 所在地： 兵庫県神戸市灘区岩屋北町７－３－２－202
• 開設者： 福本 潤

取消相当年月日: 平成30年７月19日

※ 当該保険医療機関は平成28年２月７日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取 扱いをするものです。 ２

 2 監査を行うに至った経緯

1. 平成28年３月１日、近畿厚生局兵庫事務所に対し、実際には実施していない検査に係 る診療報酬が請求されている旨及び医療費通知に基づく一部負担金額と領収証に記載さ れた一部負担金額が異なる旨の情報提供があった。
2. 患者調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行 ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
3. 以上のことから、平成29年３月22日から同年11月１日まで計10日間の監査を実施した。

３ 取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。（振替請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成27年９月分から平成28年２ 月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、平成25年６月まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

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田辺歯科医院(東京都品川区旗の台二丁目８番１２号 紋新ビル２階)の田邉 一郎（７２歳）が歯科診療報酬37万5895円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年５月２４日 関東信越厚生局

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田辺歯科医院➔田邉 一郎➔不正請求

平成３０年５月２３日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 田辺歯科医院
• 所在地： 東京都品川区旗の台二丁目８番１２号 紋新ビル２階
• 開設者：田邉 一郎
• 指定の取消年月日： 平成３０年５月２５日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• 氏名：田邉 一郎（７２歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年５月２５日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

個別指導を実施したところ、保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴について、保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していたこと及び、 実際には行っていない歯冠修復を行ったものとして診療報酬を請求していたことを認めたため個別指導を中止した。

また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療や、保険給付外の義歯の修理の診療報酬請求が認められ、監査要綱の第３の１及び２ に該当するものとして、平成２９年４月１３日から平成２９年８月８日まで 計３日間の監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
3. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしてい る。

 

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