岩﨑歯科医院(岩﨑俊一)が診療報酬396万8,879円の不正請求!

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岩﨑歯科医院(東京都江東区東陽五丁目31番21号藤ビル101)の岩﨑 俊一が診療報酬96万8,879円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請
  2. 求していた。(架空請求)
  3. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を
  4. 不正に請求していた。(付増請求)
  5. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  6. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  7. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

 

元保険医療機関及び保険医の行政処分等について

平成31年3月28日 関東信越厚生局

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岩﨑歯科医院(岩﨑俊一)→不正請求→取消処分

平成31年3月27日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」及び「保険医の登録の取消」について意見伺及び諮問した結果、これらを妥当とする建議及び答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分等とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分等の内容】

1 元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: 岩﨑歯科医院
  • 所在地:東京都江東区東陽五丁目31番21号藤ビル101
  • 開設者:岩﨑 俊一
  • 指定の取消相当年月日:平成31年3月29日

※ 当該保険医療機関は、平成29年8月7日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

2 保険医の登録の取消

  • 氏名:岩﨑 俊一 (59歳)
  • 登録の取消年月日:平成31年3月29日
  • 根拠となる法律:健康保険法(大正11年法律第70号)第81条第1号及び第3号

【行政処分等に至った経緯】

  1. 個別指導を実施したところ、実際に行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。
  2. その後、患者調査を行ったところ、実際には行っていない歯冠修復を行ったものとして診療報酬を請求していたこと、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたこと及び保険給付外の診療を保険診療したとして診療報酬を請求していたことが疑われたことから、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28年10月18日から平成29年10月19日まで計9回の監査を実施した。
  3. 結果として、「行政処分等の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分等の主な理由】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請
  2. 求していた。(架空請求)
  3. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を
  4. 不正に請求していた。(付増請求)
  5. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  6. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  7. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  •  件 数 421件
  •  不正請求額 3,968,879円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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