柏原眼科クリニック(柏原俊博)が診療報酬25万7,162円を不正請求

医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック（大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番４号 ドエル小泉 201）：理事長 柏原 俊博（かしはら としひろ）(64歳)が診療報酬25万7,162円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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柏原眼科クリニック→不正請求→取消処分

令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

• 氏名： 柏原 俊博（かしはら としひろ）（64歳）
• 登録取消年月日： 令和元年６月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック
• 所在地： 大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番４号 ドエル小泉 201
• 開設者： 医療法人伯仁会 理事長 柏原 俊博（法人番号 9120005007805）
• 指定取消相当年月日： 令和元年６月 14 日

※ 当該保険医療機関は平成31年２月28日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

• 平成28年６月29日に個別指導を実施したところ、本来、コンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者に対し、各眼科学的検査を誤って出来高で算定していた例等が認められたことから、指導後の措置を再指導とした。
• 平成29年７月14日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、被保険者から領収書に記載されている金額より医療費通知に記載されている患者負担金額の方が明らかに高額である旨の相談があったと情報提供があった。
• 平成29年８月10日、個別指導を実施したところ、各眼科学的検査が出来高で算定されている患者について、診療録にコンタクトレンズ処方を延期する旨の記載があるものの処方延期の理由が記載されていない例が複数認められた。また、診療録に処方内容が記載されており、処方せん料が算定されているにもかかわらず、調剤報酬の請求がない患者が複数認められた。これらのことについて、医師から明確な回答が得られなかったことから、個別指導を中断した。
• 平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、医師はコンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者について各眼科学的検査を出来高算定していたこと、及び実際には処方せんを交付していないにもかかわらず、処方せん料を付増請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成30年２月28日から同年８月27日まで計６日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年２月分から平成29年10月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号

 

 

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