鈴木歯科医院(鈴木 太加至)が診療報酬132万2336円を不正請求！

鈴木歯科医院(東京都世田谷区祖師谷一丁目１１番５号 オフィスサトウ壱番館２０１号)、鈴木 太加至が療報酬132万2336円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年７月１９日 関東信越厚生局

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鈴木歯科医院(鈴木 太加至)➔不正請求➔取消処分

平成３０年７月１８日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定し ましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 鈴木歯科医院
• 所在地： 東京都世田谷区祖師谷一丁目１１番５号 オフィスサトウ壱番館２０１号
• 開設者： 鈴木 太加至
• 指定の取消年月日： 平成３０年７月２０日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 鈴木 太加至（５８歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年７月２０日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、患者の家族から、実際には行われていない治療について診療報酬が請求されていた旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、実際に行った診療を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたことが疑われたため個別指導を中止した。また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療を行ったものとして診療報酬を請求していたこと、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬の請求していたこと及び保険給付外の診療が保険診療を行ったとして診療報酬請求していたことが疑われ、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２９年１月２０日から平成２９年８月２３日まで計５日 間の監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保 険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 保険適用外の歯冠修復を、保険適用による保険診療を行ったとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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