東京都品川区の五反田イースト歯科は保険医の資格を取消された歯科医師が、自ら行った診療を保険請求したことを認めたため個別指導を中止し、監査を実施。

しかし、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否したことで指定の取消となった。

平成29年4月20日関東信越厚生局

五反田イースト歯科：個別指導➔監査欠席➔指定の取消

元保険医療機関への対応について

平成２９年４月１９日、関東信越地方社会保険医療協議会に「元保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

※ 当該保険医療機関は、平成２７年１０月１４日付で廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

当該医療機関は、平成２４年１０月１９日から保険医がいないにもかかわらず、平成２４年１１月以降の診療分が請求されていた。

そのため、個別指導を実施した結果、保険医の登録を取消された歯科医師が、自ら行った診療を保険請求したことを認めたため個別指導を中止し、平成２７年４月から平成２８年４月までの延べ７回の監査を実施した。

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、五反田イースト歯科の開設者である近藤歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。

このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第８０条に該当する。

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

この事例でも個別指導でしっかりと対応しなけば、今回の様に述べ7回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

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