弓立皮膚科クリニック(弓立達夫)が診療報酬の不正請求で処分

弓立皮膚科クリニック（大阪府和泉市いぶき野５丁目１番地２ ＰＩＶＯ和泉中央２Ｆ）、理事長 弓立達夫が診療報酬162万4990円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

記事、個人情報の削除に関してはこちら

 

弓立皮膚科クリニック→不正請求→取消処分

令和元年７月５日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：医療法人 弓立皮膚科クリニック
• 所在地：大阪府和泉市いぶき野５丁目１番地２ ＰＩＶＯ和泉中央２Ｆ
• 開設者：医療法人 弓立皮膚科クリニック 理事長 弓立 達夫（法人番号 4120105007775）
• 指定取消年月日：令和元年７月19日

登録の取消となる保険医

• 氏名：弓立 達夫（ゆだて たつお）（54歳）
• 登録取消年月日：令和元年７月19日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成27年８月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。また、その理由を尋ねたところ、大人は３割負担だが、子供だと２割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。
2. 平成29年７月19日、個別指導を実施したところ、弓立医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
3. 平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、弓立医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年１月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年２月分から平成 29 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

お問合せ・コメントはこちら