【事件】小張総合病院（山下加美）が診療報酬5億7,009万9,450円を不正請求

医療法人社団圭春会小張総合病院（千葉県野田市横内２９－１）、

医療法人社団圭春会理事長： 山下加美が診療報酬5億7,009万9,450円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

令和6年9月30日関東信越厚生局

✅ 不正内容は以下の通り

請求できない一般病棟入院基本料７対１の診療報酬を不正に請求していた。

医療法人社団圭春会小張総合病院（理事長：山下加美）→不正請求→取消処分

令和６年９月１８日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」について諮問した結果、これを妥当とする答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

当該保険医療機関が行った一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務しているとの情報提供があった。
当該保険医療機関に対して、当該届出の施設基準の適合状況について、事実確認を行ったうえで報告するよう指示し、実際の看護職員の勤務実績がわかる資料の提出があった。
提出された資料について、個別指導及び適時調査を実施して確認したところ、当該届出に添付されている看護職員の勤務実績に、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されていることが確認された。
以上のことから、一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、事実と異なる届出を行って不正に診療報酬を請求していた疑義が濃厚となったことから個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして令和元年６月１２日から令和５年７月１９日まで計２１日間の監査を実施した。

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求額

不正請求金額

２７，０４６件

５７０，０９９，４５０円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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