【事件】トミザワ歯科クリニック（冨澤 憲吾）が診療報酬69万3,179円を不正請求

トミザワ歯科クリニック（群馬県沼田市横塚町２２１４の１）、 冨澤 憲吾（55 歳）が診療報酬69万3,179円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年10月17日 関東信越厚生局

 

 

✅不正内容は以下の通り

 

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トミザワ歯科クリニック（冨澤 憲吾）→不正請求→取消処分

令和６年１０月１６日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について諮問した結果、これらを妥当とする答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分を行いましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：冨澤 憲吾（55 歳）
• 登録取消年月日：令和６年１０月１８日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第８１条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：トミザワ歯科クリニック
• 所在地：群馬県沼田市横塚町２２１４の１
• 開設者：冨澤 憲吾
• 指定取消年月日：令和６年１０月１８日
• 根拠となる法律：健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 保険者からの情報提供により個別指導を実施したところ、診療録では有床義歯を装着したとされていたが、当該有床義歯に係る歯科技工指示書及び納品書はなく、事前に面談で確認した当該患者の口腔内にはブリッジが装着されていた例等が認められたため、個別指導を中断した。
2. その後、患者調査を実施したところ、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求されていること、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬が請求されていることが疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年７月７日から令和５年８月 23 日まで計８日間の監査を実施した。
3. 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 

３ 行政処分の主な理由

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求して
   いた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
   正に請求していた。（振替請求）
4. 実際に行った保険診療を行っていない別の保険診療に振り替えて、診療報酬を
   当月と翌月に分けて不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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