吉武 紳一(トパーズ歯科クリニック)が105万7949円を不正請求!

トパーズ歯科クリニック(福岡県福岡市東区箱崎4丁目7-55 BOXTOWN 箱崎2F)の吉武 紳一(よしたけ しんいち)59歳が診療報酬105万7949円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

() 不正請求

架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。

《 具体的事例 》

患者調査で受診していないと回答があった月に歯科初診料、歯科再診料、歯周基本検査、歯科パノラマ断層撮影等の診療報酬を請求していた。

付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 患者調査で実際に受診したと回答があった日より前の日から診療したとして、診療報酬を請求していた。

イ 患者調査で歯科検診の1日のみ受診したと回答があった患者に対して、 当日以降も診療したとして診療報酬を請求していた。

ウ 患者調査で実際に受診したと回答があった日以外の日について、診療し たとして診療報酬を請求していた。

エ 欠損歯に対してう蝕歯即時充填形成、充填を行ったとして請求していた。

その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には、保険適用外のブリッジを製作したにもかかわらず、保険適用のインレーや充填として請求していた。

() 不当請求

算定要件を満たさない画像診断の診療報酬を不当に請求していた。

《 具体的事例 》

診療録に診断に係る必要な所見が記載されていないにもかかわらず、歯科パノラマ断層撮影の診断に係る費用を請求していた。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

平成30年10月18日 九州厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

トパーズ歯科クリニック(吉武 紳一)➔不正請求➔取消処分

厚生労働省九州厚生局は、平成30年10月18日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際には行っていない保険診療を行ったとするなどして、診療報酬を不正に請求したことによるものです。(不正・不当請求額 約105万円) なお、今回の処分にあたっては、平成30年10月16日に開催された九州地方社会 保険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  • 名称 トパーズ歯科クリニック
  • 所在地 福岡県福岡市東区箱崎4丁目7-55 BOXTOWN 箱崎2F
  • 開設者 吉武 紳一(よしたけ しんいち)
  • 指定取消日 平成30年10月18日

(2) 登録取消となる保険医

  • 氏名 吉武 紳一(よしたけ しんいち) 59歳
  • 登録取消日 平成30年10月18日

2.根拠条文

(1) 保険医療機関の指定取消

・ 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2) 保険医の登録取消

・ 健康保険法第81条第1号及び第3号

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成27年8月~平成28年8月)

不正請求額
  • 不正請求 27名分 レセプト 32件 1,057,074円
  • 不当請求 1名分 レセプト 1件 875円
  • 合 計 28名分 レセプト 33件 1,057,949円 (26名分) (32件)

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

4.取消処分の主な理由

() 不正請求

架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。

《 具体的事例 》

患者調査で受診していないと回答があった月に歯科初診料、歯科再診料、歯周基本検査、歯科パノラマ断層撮影等の診療報酬を請求していた。

付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 患者調査で実際に受診したと回答があった日より前の日から診療したとして、診療報酬を請求していた。

イ 患者調査で歯科検診の1日のみ受診したと回答があった患者に対して、 当日以降も診療したとして診療報酬を請求していた。

ウ 患者調査で実際に受診したと回答があった日以外の日について、診療し たとして診療報酬を請求していた。

エ 欠損歯に対してう蝕歯即時充填形成、充填を行ったとして請求していた。

その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報 酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には、保険適用外のブリッジを製作したにもかかわらず、保険適用の インレーや充填として請求していた。

() 不当請求

算定要件を満たさない画像診断の診療報酬を不当に請求していた。

《 具体的事例 》

診療録に診断に係る必要な所見が記載されていないにもかかわらず、歯科パノラマ断層撮影の診断に係る費用を請求していた。

5.監査を行うに至った経緯等

  1. 平成28年4月、健康保険組合から九州厚生局指導監査課に対し、加入する被保険者から医療費通知の記載内容と実際の診療日数や負担額が相違する旨の申し出に基づき調査した結果、過剰・架空請求が疑われるとの情報提供がなされた。
  2. 平成28年9月、当該歯科医院に対し個別指導を実施したとろ、欠損と思われる 歯に対して充填を行ったとして請求するなど、不適切な診療報酬の請求を認め、精査が必要なことから個別指導を中断した。
  3. その後、患者調査を実施したところ、調査に応じた13名のうち11名について、回答のあった受診日数よりも多い日数で診療報酬を請求している事象が認められ た。
  4. 平成28年11月、個別指導を再開したところ、吉武歯科医師は、不正請求を認めなかったものの、診療の有無について曖昧な回答に終始したうえ、持参した関係 書類からも診療の事実が確認できず、付増請求等が強く疑われたことから、個別 指導を中止し、監査を実施した。
  5. また、上記(1)の情報提供を受けた後にも、福岡県及び保険者から指導監査 課に対し、計3回、被保険者計5名分について、実際の受診日数及び自己負担額 と医療費通知の記載内容との間に相違がある旨の情報提供があり、追加の患者調 査を実施したところ、調査に応じた11名について、回答のあった受診日数よりも 多い日数で診療報酬を請求している事象が認められた。

 

 

お問合せ・コメントはこちら

    酒井 佑真(まるちゃん鍼灸整骨院)が8万7,707円を不正請求【事件】

    まるちゃん鍼灸整骨院(静岡県浜松市北区初生町1303-9 セントポーリア濱田ビル1F)/酒井 佑真(さかい ゆうま)が柔道整復施術療養費8万7,707円を不正に請求し得ていたことが分かった。

    柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当につい

    平成27年2月10日 東海北陸厚生局

    記事、個人情報の削除に関してはこちら

    まるちゃん鍼灸整骨院➔療養費➔不正請求

    柔道整復師の施術に係る療養費について、東海北陸厚生局及び静岡県との共同による監 査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費(以下、「療養費」という。)の受領委任の取扱いを中止相当としましたのでお知らせします。

    1 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

    • 氏名: 酒井 佑真(さかい ゆうま)
    • 施術所名: まるちゃん鍼灸整骨院
    • 施術所所在地: 静岡県浜松市北区初生町1303-9 セントポーリア濱田ビル1F

    ※ 受領委任の取扱いの中止相当とは 本来、受領委任の取扱規程第2章13に規定する中止措置とすべきであるが、既に施術所 を廃止して中止ができないため、中止と同等の措置(以後原則として5年間受領委任の取扱 いを認めない。)を行うものである。

    2 受領委任の取扱いの中止相当年月日

    平成27年2月11日 (当該柔道整復師は、以後原則5年間療養費の受領委任の取扱いができない。)

    3「受領委任の取扱い中止相当」の措置に至った経緯

    1. トレーナー契約を締結している高等学校へ赴き、生徒に対して部活動終了後に治 療を行い、療養費として請求しているとの情報提供があった。
    2. 平成25年9月27日に当該柔道整復師に対し、東海北陸厚生局と静岡県が共同 で個別指導を実施したところ、柔道整復師による聴取内容、施術録の記載内容から 療養費の請求内容に疑義が生じたため、個別指導を中断した。
    3. 平成26年2月28日、同年5月23日、同年7月18日及び同年9月19日に 東海北陸厚生局と静岡県が共同で監査を実施したところ、施術所以外の場所で施術 を行ったにもかかわらず、施術所で行ったとして、不正に療養費の支給申請を行っ ていた等の事実を確認した。
    4. 当該柔道整復師は、既に平成25年9月28日に施術所を廃止しているため、平 2 成27年2月11日付で当該柔道整復師の療養費の受領委任の取扱いを中止相当と することとした。

    4「受領委任の取扱い中止相当」の措置に至った事由

    (1)監査において判明した不正請求の主な事例

    施術所以外の場所で施術を行ったにもかかわらず、施術所で行ったとして、不正 に療養費の支給申請を行っていた。(その他の請求)

    (2)監査において判明した不当請求の主な事例

    • 施術録に、患者の主訴
    • 症状経過の記載がないにもかかわらず、不当に療養費 の支給申請を行っていた。
    • 継続した施術を行ったにもかかわらず、誤って初検の施術を行ったとして、不 当に療養費の支給申請を行っていた。

    (3)監査時に判明した不正・不当請求額

    不正請求額

    平成23年6月から平成25年6月施術分

    不正金額 27名分 金額77,427円

    不当金額 5名分 金額10,280円 5 今後の対応

    1. 今回の監査時に判明した不正及び不当請求額については、当該柔道整復師から保 険者へ返還するように指導していく。また、当該柔道整復師に対しては自主点検を指示し、過去に上記4(1)及び(2) と同様の事例がある場合は、自主返還を指導する。
    2. 保険給付の適正化を図るため、柔道整復師に対して、療養費の支給申請等に係る 適正な取扱いについて、更に指導を徹底し、再発防止に努めていきたい。

    ※根拠通知 「柔道整復師の施術に係る療養費について」

    (平成22年5月24日付保発0524第2号 最 終改正:平成25年4月24日付保発0424第2号) 当該施術所は、同通知別添2「受領委任の取扱規程」に基づき、東海北陸厚生局長及び静岡県知 事の承諾を得て受領委任の取扱いを行っていたが、「受領委任の取扱規程」第2章11(施術所の 制限)に違反したものである。

    ※受領委任の取扱い

    療養費は、本来、患者が費用の全額を支払った後、保険者へ請求を行い、現金給付を受けること(償還払い)が原則であるが、例外的な取扱いとして、地方厚生局長及び都道府県知事と柔道整復 師が受領委任の契約を結ぶことによって、患者は窓口で自己負担分相当額を支払い、残りは柔道整 復師が柔道整復施術療養費として保険者へ請求を行い、現金給付を受ける。

     

     

    お問合せ・コメントはこちら

      にこにこ整骨院(大阪府堺市):岡田重幸が8万7,898円を不正請求

      にこにこ整骨院(大阪府堺市西区鳳東町7-838)の岡田 重幸(おかだ しげゆき)、開設者: 鳳 株式会社 代表取締役 福田 章子(ふくだ あきこ)が柔道整復施術療養費を不正に請求し得ていたことが分かった。

       

      柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当について

      平成2 7年6月5日 近畿厚生局

      記事、個人情報の削除に関してはこちら

      にこにこ整骨院➔岡田 重幸(鳳 株式会社 代表取締役 福田 章子)不正請求

      近畿厚生局指導監査課と大阪府が柔道整復師に対して監査を実施した結果、不正及び不当 な請求を行っていたことが判明したため、下記のとおり柔道整復施術療養費(以下「療養費」 という。)の受領委任の取扱いの中止相当を決定しましたのでお知らせします。

      1 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

      • 氏名: 岡田 重幸(おかだ しげゆき)48 歳
      • 施術所名: にこにこ整骨院
      • 所在地: 大阪府堺市西区鳳東町7-838
      • 開設者: 鳳 株式会社 代表取締役 福田 章子(ふくだ あきこ)

      ※当該柔道整復師は、平成 25 年 11 月 30 日付で受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。

      2 受領委任の取扱いの中止相当年月日

      平成 27 年6月5日 ※決裁後主任者記入 (当該柔道整復師は、以後、原則として5年間は療養費の受領委任の取扱いができな い。)

      3 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠となる規定

      柔道整復師の施術に係る療養費について(平成 22 年5月 24 日付保発 0524 第2号厚 生労働省保険局長通知

      最終改正:平成 25 年4月 24 日付保発 0424 第2号厚生労働省 保険局長通知)

      4 監査を行うに至った経緯

      被保険者から療養費の請求内容に疑義があるとの情報提供があったため、個別指導を 実施したところ、療養費を不正に請求していることが疑われたことから、当該柔道整復 師及び当該開設者に対して監査を実施した。

      5 受領委任の取扱いの中止相当に至った主な事由

      1. 不正事項 実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、療養費を 不正に請求していた。
      2. 不当事項 初検時相談支援料について、算定基準を満たしていないにもかかわらず、療養費 を不当に請求していた。

      監査時に判明した不正及び不当請求額

      不正請求額

      平成 23 年1月から平成 25 年8月施術分

      不正分 42 名分 金額 87,898 円 不当分 12 名分 金額 525 円

      (参考) 「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱い」とは

      • 施術を受けた患者は、要した費用のうち一部負担金のみを柔道整復師に支払い、残りの費用は患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求できる取扱 いのことです。
      • 受領委任の取扱いの中止措置を受けた柔道整復師は、原則として中止後5年間は受領 委任の取扱いができません。
      • 受領委任の取扱いの中止措置を受けた柔道整復師が施術管理者となっていた施術所の 開設者に対しては、原則として中止後5年間は新規の承諾等をしません。

      「受領委任の取扱いの中止相当」とは

      • 本来中止措置とすべきであるが、既に受領委任の取扱いを辞退しており中止ができな いため、中止となった場合と同等の措置(原則として5年間は受領委任の取扱いを認めない)を行うものです。

       

      お問合せ・コメントはこちら