タグ: 監査

山村 辰二(やまむら たつじ) 53歳・八木 仁子(やぎ たみこ)48歳・ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科(広島市中区基町６－７８ リーガロイヤルホテル広島１０Ｆ)が歯科診療報酬611万4817円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

 

保険医及び元保険医療機関への行政処分等について

平成30年4月26日　中国四国厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科➔不正請求➔取消処分

平成３０年４月２４日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録 の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保 険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

１． 内 容

（１）保険医の登録の取消

• 氏名： 山村 辰二 （やまむら たつじ）53歳 ・八木 仁子 （やぎ たみこ）48歳
• 登録の取消年月日： 平成３０年４月２６日

（２）元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称： ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科 （平成３０年３月３１日付け廃止）
• 所在地： 広島市中区基町６－７８ リーガロイヤルホテル広島１０Ｆ
• 元開設者： 山村 辰二 （やまむら たつじ）
• 指定の取消相当年月日： 平成３０年４月２６日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則５年間は再指定を行わないこととするもの。

２． 監査を行うに至った経緯

中国四国厚生局指導監査課へ、平成２７年２月に患者から、医療費通知と領収書の金額が 一致しない旨の情報提供があり、さらに、平成２８年１月に保険者から、診療報酬の請求内容 に疑義のある被保険者に係る情報提供があった。

平成２８年３月３１日の個別指導とその後に患者調査を実施した結果、診療報酬を不正に 請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成２８年７月から平成２９年４月 まで１１回の監査を実施した。

３． 監査結果

（１） 元保険医療機関の事故

8. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
9. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。（付増請求）
10. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
11. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
12. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。（その他の請求）
13. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所（通所施設）で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請 求）
14. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

（２） 山村保険医の事故

7. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。（架空請求）
8. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（付増請求）
9. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（振替請求）
10. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（その他の請求）
11. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所（通所施設）で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。（その他の請求）
12. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

（３） 八木保険医の事故

5. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（付増請求）
6. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（振替請求）
7. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（その他の請求）
8. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。（その他の請求）
9. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

４． 不正・不当請求金額等

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成 ２３年７月以降のものを自主点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

５． 再指定及び再登録

原則として、指定取消相当となった日又は登録取消の日から５年間はそれぞれ再指定又は 再登録を行わない。 （参考） 取消処分の根拠条文

（１）保険医の登録取消 健康保険法第８１条第１号及び第３号

（２）元保険医療機関の指定の取消相当 ・健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号 ・平成２１年４月１３日付け保医発第０４１３００１号厚生労働省保険局医療課長通知 の「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定の取消相当及び元保険医等 に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて」に基づく取扱い

 

お問合せ・コメントはこちら

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科（大阪府箕面市坊島１－３－40）、開設者： 医療法人八龍会 理事長 田中泰吉が歯科診療報酬545万7309円を不正に請求していたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成29年11月27日 近畿厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科➔不正請求➔取消処分

平成29年11月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

（１）指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 医療法人八龍会箕面なかみどり歯科
• 所在地： 大阪府箕面市坊島１－３－40
• 開設者： 医療法人八龍会 理事長 田中 泰吉（法人番号 5120105006529）
• 取消相当年月日： 平成29年11月27日

※１ 当該保険医療機関は平成28年２月29日付で廃止していることから、指定の取消相 当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

※２ 当該医療法人は平成29年２月21日付で大阪地方裁判所から破産手続開始の決定が なされています。

２ 監査を行うに至った経緯

（１）平成26年12月２日及び平成27年４月15日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、

①歯科医師等の名義を借りて診療報酬の水増し請求をしている、

②当該保険医療機関か ら半径16㎞を超えた病院等の施設の入所者に歯科訪問診療を行い及び医療法人八龍会の 事務所から出発し、同事務所に戻っているにもかかわらず、同法人の各分院から歯科訪 問診療を行ったものとして診療報酬を請求している旨の情報提供があった。

（２）平成28年３月10日に当該保険医療機関の開設者である医療法人八龍会が開設する別の 歯科診療所（以下「別診療所」という。）に対して実施した監査において、歯科訪問診 療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、さらに、当該保険医療機関及び別診療所の事務 処理を一括して行っていることから、当該保険医療機関においても別診療所と同様に診 療報酬を不正に請求していることが濃厚となり、平成28年４月28日から同年12月15日ま で計27日間の監査を実施した。

３ 指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年10月分から平成 27年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

５ 再指定

原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第２号及び第６号

 

 

お問合せ・コメントはこちら

いのうえ歯科（大阪府東大阪市西石切町一丁目５番 37 号 ベルデ石きり１階）の井上 博正（いのうえ ひろまさ　49歳）が歯科診療報酬157万8,219円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年４月５日　近畿厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

いのうえ歯科➔井上 博正➔不正請求

平成30年３月29日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： いのうえ歯科
• 所在地： 大阪府東大阪市西石切町一丁目５番 37 号 ベルデ石きり１階
• 開設者： 井上 博正（いのうえ ひろまさ）
• 指定取消年月日： 平成 30 年４月 12 日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 井上 博正（49歳）
• 登録取消年月日： 平成30年４月12日

２ 監査を行うに至った経緯

（１）平成27年４月１日、近畿厚生局指導監査課に対し、

1. 自費診療となる補綴物を装着しているにもかかわらず、保険診療の補綴物を装着したものとして保険請求している、
2. ②実際に治療した部位とは異なる部位に診療を行ったものとして保険請求している旨の情 報提供があった。

（２）平成28年12月15日、個別指導を実施したところ、保険適用外のインレー及び冠が納品 されているにもかかわらず、保険適用のインレー及び冠として請求されている事例、健 全歯に対して全部金属冠の除去、感染根管処置、根管充填、歯冠形成又は全部金属冠の 装着が請求されている事例がそれぞれ認められたことについて、井上歯科医師から明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。

（３）平成29年３月23日、個別指導を再開したところ、井上歯科医師が実際に治療した部位 とは異なる部位に診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求したことを認めたことから個別指導を中止し、平成29年４月20日ほか計９回の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年３月分から平成28年11月分までのレセプトのうち以下のとおり。

 

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについ ては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

お問合せ・コメントはこちら

藤川歯科医院(岡山県倉敷市東富井８２９－３)の藤川 信昌（ふじかわ のぶまさ）が診療報酬を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

 

保険医及び元保険医療機関への行政処分等について

平成３０年３月１日　中国四国厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

藤川歯科医院➔藤川信昌➔不正請求

平成３０年２月２７日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行 政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお 知らせします。

１．内 容 保険医の登録の取消

• 氏名： 藤川 信昌（ふじかわ のぶまさ） ６４歳
• 登録の取消年月日： 平成３０年３月１日

元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称： 藤川歯科医院（平成２８年１２月５日廃止）
• 所在地： 岡山県倉敷市東富井８２９－３
• 開設者： 藤川 信昌（ふじかわ のぶまさ）
• 取消相当年月日： 平成３０年３月１日

※ 取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届 が提出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則５年間は再指定を行わないこととするもの。

２．監査を行うに至った経緯

平成２３年１２月に中国四国厚生局岡山事務所へ、医療費通知に実際に受診していない藤川歯科医院の記載がある旨の患者からの情報提供が、岡山県保健福祉部長寿社会課を通じて行われた。

平成２４年１２月２７日以降の個別指導、その後の患者調査の結果、実際に診療していないにもかかわらず、実施したとして診療報酬を請求して いることが強く疑われた。このことは、監査要綱第３の１及び２に該当することから、平成２８年 ２月４日から平成２９年６月２２日まで６回の監査を実施した。

３．監査結果

1. 保険医の事故 保険医は、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。
2. 元保険医療機関の事故 元開設者は、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

４．再登録

原則として、５年間は再登録及び再指定を行わない。

（参考）根拠条文

1. 保険医の登録の取消 健康保険法第８１条第２号及び第３号
2. 元保険医療機関の指定の取消相当 ・健康保険法第８０条第５号及び第６号 ・平成２１年４月１３日付け保医発第０４１３００１号厚生労働省保険 局医療課長通知の「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定 の取消相当及び元保険医等に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて」に基づく取扱い

 

 

お問合せ・コメントはこちら

幸田歯科(徳島県徳島市寺島本町西 1 丁目１０番地)の幸田 直彦 （６２歳）が診療報酬35万5,306円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年2月20日 四国厚生支局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

幸田歯科➔幸田 直彦➔不正請求

平成３０年２月１９日に開催された四国地方社会保険医療協議会において、「保険医 療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、四国厚生支局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知 らせします。

１ 行政処分の内容

保険医療機関 指定の取消保険医登録の取消 取消年月日 平成３０年２月２１日

① 保険医療機関

• 名称： 幸田歯科
• 所在地： 徳島県徳島市寺島本町西 1 丁目１０番地
• 指定年月日： 平成３年２月２５日

② 保険医

• 氏名： 幸田 直彦 （６２歳）
• 登録年月日： 昭和５５年７月１７日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成２６年５月２９日、被保険者から平成２１年２月以降、幸田歯科に受診していないにもかかわらず、保険者からの医療費通知には平成２１年２月以降継続して受診していることになっているとの情報提供が四国厚生支局徳島事務所にあった。
2. 平成２６年７月２４日に個別指導を実施した結果、診療報酬を不正に請求した疑義が生じたため、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するも 2 のとして、平成２７年３月１９日ほか計８回の監査を実施した。

３ 監査結果

監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。

（１）不正請求

5. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正 に請求していた。（付増請求）
6. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診 療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
7. 実際に行った保険適応外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

（２）不当請求

算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

４ 不正・不当請求金額等

監査において判明した不正、不当請求金額等は、平成２２年４月から平成２７年 ５月までに請求があったもののうち以下のとおり。

（１）不正請求

患者数 １０名 金 額 ３１４，３８９円

（２）不当請求

患者数 ３２名 金 額 ４０，９１７円

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指 定及び保険医の再登録は行わない。

６ 参考（取消処分の根拠条文）

（１）保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条

（２）保険医の登録の取消 健康保険法第８１条

 

 

お問合せ・コメントはこちら

福岡県北九州市門司区大里戸ノ上２－１３－１２の勝田歯科医院(勝田 高史(かつたたかふみ))が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について（PDF：139KB）

九州厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

勝田歯科医院➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、本日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。（不正・不当請求額 約１７４万円） なお、今回の処分にあたっては、平成２８年７月２５日に開催された九州地方社会保  険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１)指定取消となる保険医療機関

1. 名称    勝田歯科医院
2. 所在地　福岡県北九州市門司区大里戸ノ上２－１３－１２
3. 開設者　勝田    高史（かつた       たかふみ）
4. 指定取消日　平成２８年７月２８日

(２)登録取消となる保険医

1. 氏名　勝田 高史（かつたたかふみ）４９歳
2. 登録取消日　平成２８年７月２８日

 

２．根拠条文

(１)保険医療機関の指定取消

健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

(２)保険医の登録取消

健康保険法第８１条第１号及び第３号

 

３．診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額

（平成２３年６月～平成２７年６月）

※（       ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

 

４．取消処分の主な理由

(１)不正請求

①架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

当該月に一度も受診していない患者について、歯科再診料、歯科疾患管理料、歯科衛生実地指導料及び歯冠修復物の製作、装着に係る一連の費用等を請求していた。

②付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

• 実際には製作、装着していない歯冠修復物等を製作、装着したとして請求していた。
• 歯科衛生士が勤務していないにもかかわらず､歯科衛生実地指導料を請求していた。

③振替請求

実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の製作に際し、実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使用したとして請求していた。

④その他の請求

保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

実際には小臼歯に保険適用外のレジン前装金属冠を使用したブリッジを製作、装着したにもかかわらず、保険適用の全部金属冠を使用したブリッジを製作、装着したとして請求していた。

(２)不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション及び歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２７年８月、当該保険医療機関に対し個別指導を実施したところ、勝田歯科医師が、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料を保険請求していたことを認め、また、指導当日に持参するよう依頼していた資料の一部が未持参であったことから、個別指導を中断した。
2. 平成２７年９月、個別指導を再開したところ、勝田歯科医師が、個別指導を受けるにあたり、同指導の対象患者に関する診療録や歯科技工指示書等を作り直したとの発言がなされ、また、歯科衛生士がいないにもかかわらず歯科衛生実地指導料の請求を行っていたことを改めて認めたことから不正請求が疑われ、個別指導を中止した。
3. さらに、患者調査においても、口腔内診査所見と診療報酬明細書の記載内容とに相違がみられ、不正請求が強く疑われたため、監査を実施した。

 

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

お問合せ・コメントはこちら

鹿児島県霧島市国分府中町３番７号のまりふ歯科クリニック(原園 俊郎（はらぞの としろう）)が診療報酬を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となりました。

不正内容は以下の通り

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について（PDF：128KB）

九州厚生局

記事、個人情報の削除に関してはこちら

まりふ歯科クリニック➔個別指導➔監査➔取消処分

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

厚生労働省九州厚生局は、平成２８年５月１９日付けで、保険医療機関に対する指定 の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです。

（不正・不当請求額 約８３万円） なお、今回の処分にあたっては、平成２８年５月１６日に開催された九州地方社会保 険医療協議会に諮問を行い、諮問のとおりの答申がなされています。

 

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

1. 名称 まりふ歯科クリニック
2. 所在地 鹿児島県霧島市国分府中町３番７号
3. 開設者 原園 俊郎 （はらぞの としろう）
4. 指定取消日 平成２８年５月１９日

(２) 登録取消となる保険医

1. 氏名 原園 俊郎 （はらぞの としろう） ５８歳
2. 登録取消日 平成２８年５月１９日

 

２．根拠条文

(１) 保険医療機関の指定取消

健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

(２) 保険医の登録取消

健康保険法第８１条第１号及び第３号 発 表 日 平成２８年５月２０日 照会先 九州厚生局鹿児島事務所 電話番号 099-201-5801 九州厚生局 Press Release 2

 

３．診療報酬の不正及び不当請求

不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２０年４月～平成２４年７月）

※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。 （注）・ 上記の件数及び金額について、被処分者は監査において不正・不当請求を認 めていない。 ・ 最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしてい るので、現時点では確定していない。

 

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

• 有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯としていた。
• 有床義歯の鉤及びバーに使用する金属について、実際にはコバルトクロム 合金を使用しているにもかかわらず、金銀パラジウム合金としていた。 等

② その他の請求

実際には保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。

《 具体的事例 》

有床義歯の補強線をバーとしていた。 等

(２) 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不 当に請求していた。

 

５．監査を行うに至った経緯等

1. 平成２４年２月、受診していない期間の医療費通知がきた旨の診療報酬の不正請 求に係る情報提供があった。
2. 平成２４年８月、個別指導を実施したところ、有床義歯の使用材料等について、 実際に使用した材料よりも高い材料で診療報酬の請求を行っている疑いが生じた ため個別指導を中断した。
3. 平成２４年１１月、個別指導を再開したところ、原園歯科医師が実際よりも高 い材料で診療報酬を請求していた事実を認めたことから個別指導を中止し、監査を実施した。

 

歯科の指導・監査から生活・家族・関係者を守る

多かれ少なかれ指導・監査に不安を抱いている歯科医師は多い。

しかし、多くの歯科医師は相談できる相手がいないため、診療で忙しい日々に独自に一人で対応する場合が多い。

そのため、辻褄を合わすために技工所に指示書や納品書の改ざんを指示したりする場合も多いが、この場合は「取消」で済む話ではなく「詐欺」として刑事事件に発展する。

指導・監査は任意調査であるのに対し、事件となれば調査は強制なので当然、厳しいものになる。

「正しい対応」と「相談相手」

個別指導でしっかりと対応しなけば、述べ複数回にもなる監査に繋がる。

個別指導から監査へと移行する場合は、今回のようなに明らかな不正がある場合だけではない。意図しないミスや「言いがかり」ともいえる理由でも実施される。

また、何よりも個別指導や監査での技官は非常に高圧的で、結果が見えない中で長期間・複数回の監査が続く状況は、計り知れないほどの精神的負担を伴う。事実、そのことで自殺にまで追い込まれた医師も存在するのだから。

指導・監査は不正請求の疑いを抱かれているためだ。そのような歯科医師に対して世間の見る目は冷ややかだ。このような状況にある歯科医師へのテクニカル的なアドバイスや、何よりも相談できる相手がいると居ないのとでは、日々の不安や精神ストレス、指導・監査の結果は全く違ったものとなる。

指導・監査の対策マニュアル

是非、私たちが提供する保険医療機関の指導・監査の対策マニュアルをご活用いただき、保険医の指定は勿論、生活・家族・関係者の事業と生活を守っていただきたい。

 

 

お問合せ・コメントはこちら