藤沢内科クリニック（藤澤 正佳）が診療報酬196万9,009円を不正請求【事件】

藤沢内科クリニック（大阪府八尾市山本町二丁目４番 19 号）、 藤澤 正佳（ふじさわ まさよし）が診療報酬196万9,009円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年7月28日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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藤澤 正佳（ふじさわ まさよし）→不正請求→取消処分

令和５年７月21日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：藤澤 正佳（ふじさわ まさよし）（71 歳）
• 登録取消年月日：令和５年８月４日

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：藤沢内科クリニック
• 所在地：大阪府八尾市山本町二丁目４番 19 号
• 開設者：藤澤 正佳
• 指定取消年月日：令和５年８月４日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 患者の家族から、近畿厚生局指導監査課に対し、受診の都度、受診した日と実際には受診しない日の領収証が発行され、２日分の費用を支払っている旨の情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、藤澤医師は、実際には診療していない日にも診療したとして診療報酬を不正に請求したことを認めたことから個別指導を中止し、令和４年４月から令和５年２月まで計９日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 30 年４月分から令和４年３月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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