カテゴリー: 歯科 経営・開業

片山医院（広島県尾道市栗原町８５１３－１）、片山 壽（かたやま ひさし）が診療報酬1,866万4,833円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月24日 中国四国厚生局

✅ 不正内容は以下の通り

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片山医院（片山 壽）→不正請求→取消処分

令和７年３月14日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

１ 行政処分の内容

保険医療機関の指定の取消

• 名称：片山医院
• 所在地：広島県尾道市栗原町８５１３－１
• 開設者：片山 壽（かたやま ひさし）
• 指定取消年月日：令和７年３月31日

２ 行政処分に至った経緯

1. 中国四国厚生局指導監査課に対し、当該保険医療機関から訪問診療を受けている入居者がいる施設の従業員から、医師は何年も訪問診療に来ず、看護職員が訪問に来ている状況である旨の情報が寄せられた。
   また、訪問診療を受けている患者の親族から、何年も訪問診療を受けているが、医師が来たのは初回だけである旨の情報が寄せられた。
2. 個別指導を実施したところ、当該保険医療機関が交付した訪問看護指示書により訪問看護ステーションの看護職員が訪問看護を行い、点滴注射を行っているにもかかわらず、自院で外来診療、点滴注射を行ったものとして診療報酬を算定していた事例、在宅医療の診療報酬について実態と異なる区分で算定している事例が疑われた。
3. その後、施設調査及び患者調査を実施したところ、医師の訪問がないにもかかわらず、在宅医療の診療報酬を請求していること、外来受診がないにもかかわらず、再診料等を請求していることなどが強く疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年12月15日から令和６年９月５日まで計11回の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 不正請求に係る事項を診療録に不実記載していた。
3. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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平松整形外科（広島県広島市中区幟町 13 番４号 広島マツダビルＢ１Ｆ）、医療法人社団 のぼり会：理事長 平松 伸夫 （ひらまつ のぶお）が診療報酬424万563円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月24日 中国四国厚生局

✅ 不正内容は以下の通り

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平松整形外科（平松 伸夫）→不正請求→取消処分

令和７年３月 14 日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

１ 行政処分の内容

保険医療機関の指定の取消

• 名称：平松整形外科
• 所在地：広島県広島市中区幟町 13 番４号 広島マツダビルＢ１Ｆ
• 開設者：医療法人社団 のぼり会　理事長： 平松 伸夫 （ひらまつ のぶお）
• 指定取消年月日：令和７年３月 24 日

当該保険医療機関は令和７年２月28日付けで廃止していることから、指定の取
消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処
分と同等の取扱いをするものです。

２ 行政処分に至った経緯

1. 広島県内の複数の保険者から、中国四国厚生局指導監査課に対し、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種（以下「ワクチン接種」という。）を受けた医療機関から、保険診療を受けていないにもかかわらず診療報酬が請求されている旨の情報提供が寄せられた。
2. 個別指導を実施したところ、院内及び院外でのワクチン接種後の解熱鎮痛薬の予防投与について保険請求されていたこと等が疑われたことから、個別指導を中断し、事業所調査及び患者調査を実施した。その結果、実際は事業所内の接種会場でワクチン接種を行ったのみであり、当該保険医療機関を受診していないにもかかわらず、実態のない傷病名が付されワクチン接種後の解熱鎮痛薬の予防投与について、診療報酬が請求されていることが強く疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年 11 月 11 日から令和６年３月 27 日まで計 16 回の監査を実施した。
3. また、監査において、リハビリテーションに関する記録に齟齬が生じていたため、さらに患者調査を実施したところ、当該保険医療機関を受診していないにもかかわらず、診療報酬の請求がされている事象が認められた。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 保険診療と認められないワクチン接種後の副反応に対する解熱鎮痛薬の予防投与について、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
3. 上記（１）（２）について、不正請求に係る事項を保険医以外の者が診療録に不実記載していた。
4. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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美里医院（石川県金沢市東蚊爪町 54 番地３ ）、医療法人社団 美里医院 理事長：前田 俊彦（まえだ としひこ）（70 歳）が診療報酬47万9,291円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年7月18日 東海北陸厚生局

✅ 不正内容は以下の通り

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美里医院（前田 俊彦）→不正請求→取消処分

標記について、令和６年２月 14 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消し及び保険医の登録の取消し」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：前田 俊彦（まえだ としひこ）（70 歳）
• 登録取消年月日：令和６年７月 19 日
• 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：美里医院
• 所在地：石川県金沢市東蚊爪町 54 番地３
• 開設者：医療法人社団 美里医院 理事長 前田 俊彦
• 指定取消年月日：令和６年７月 19 日
• 根拠となる法律：健康保険法第 80 条第１号、２号、３号、６号

２ 行政処分に至った経緯

1. 平成 25 年３月６日、美里医院の患者から金沢市に対し、月に１日しか受診して
   いないのに医療費通知では２日受診したことになっている旨の申し出があり、金沢市が診療報酬明細書を確認したところ、申し出があった事実が認められたとして、石川県を通じて、東海北陸厚生局石川事務所に情報提供があった。
2. 平成 26 年７月 30 日、個別指導の実施通知書を当該保険医療機関に送付したが、平成 26 年８月 28 日の個別指導を欠席のうえ、平成 26 年９月 12 日に個別指導の実施通知そのものが違法であるとして行政訴訟事件が提起されたことから、判決が確定する令和元年７月５日までの間、個別指導の実施を見送った。
3. 令和元年７月５日、判決が確定し、実施通知が違法ではないことが認められたた
   め、令和元年８月８日、平成 26 年８月 28 日に実施することとしていた個別指導は正当な理由による欠席とは認められない旨を当該保険医療機関へ通知した。
4. 令和２年２月 27 日、個別指導を実施したところ、患者の一部負担金の徴収金額
   が記載された日計表には１日しか患者氏名や徴収金額などの来院した記録が記載
   されていないが、診療録には連続する２日の一方に院内処方、もう一方に院外処方の投薬を行ったと記載され、２日分の診療報酬が請求されている事例が２件確認された。このことについて、開設管理者である前田医師は、院内処方と院外処方を同日で算定できないので、実際には１日しか診療をしていないが２日診療したことにして診療報酬を請求していた旨を述べたことから、更に確認が必要となったため、個別指導を中断した。
5. 令和２年 10 月に患者調査を実施したところ、５名について上記と同様の事象が
   認められ、また、20 名について、当該保険医療機関にお薬手帳を提出していない旨の回答があったにもかかわらず、薬剤情報提供料の手帳記載加算の診療報酬が請求されている事象が認められた。
6. 以上により、診療報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたことか
   ら、個別指導を中止し監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
2. 保険診療として認められない健康診断を、保険診療を行ったものとして診療報
   酬を不正に請求していた。（その他の請求）
3. 上記（１）について、不正請求分に係る一部負担金を受領していた。また、一
   部の患者について、一部負担金を適正に徴収していなかった。
4. 個別の費用ごとに区分した領収証を交付していなかった。また、費用の計算の
   基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付していなかった。
5. 不正請求に係る事項を診療録（様式第１号（１）の３）に不実記載していた。
   また、保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった。

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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境 倫宏（51 歳）が544万5,686円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年10月12日 東海北陸厚生局

✅ 不正内容は以下の通り

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境 倫宏（51 歳）→不正請求→取消処分

標記について、令和４年４月 12 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：境 倫宏（51 歳）
• 登録取消年月日：令和５年 10 月 13 日
• 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号及び５号

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和２年４月 10 日、境倫宏医師（以下「境元准教授」という。）が勤務してい
   る保険医療機関（以下「当該保険医療機関」という。）の病院長及び総務課長が三重事務所に来所し、臨床麻酔部の准教授が手術において用いる薬剤オノアクト 50㎎及びオノアクト 150 ㎎について、実際には手術中に使用していないにもかかわらず、使用したかのように装い診療録に虚偽記載し、薬剤料に係る診療報酬の請求を行っていたことが判明した旨の報告があった。
2. 令和２年 12 月４日、境元准教授が使用していない薬剤を患者に投与したよう
   にカルテを改ざんしたとして公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで、同月３日
   付けで津地方検察庁に逮捕されたとの報道があった。
   また、令和２年 12 月 24 日、同月 23 日付けで津地方検察庁に同罪により起訴
   されたとの報道があった。
3. 令和３年１月７日、境元准教授が患者約 50 人に薬剤を投与したとする虚偽の
   麻酔記録を作成するなどし、国民健康保険団体連合会などから診療報酬計約 70
   万円をだまし取ったとして診療報酬詐欺の疑いで、同月６日付けで津地方検察庁
   に再逮捕されたとの報道があった。
   また、令和３年１月 28 日、境元准教授が同罪で、同月 27 日付けで津地方検察
   庁に起訴されたとの報道があった。
4. 令和３年３月 17 日、個別指導を実施したところ、オノアクト 50 ㎎及びオノア
   クト 150 ㎎について、実際には手術中に使用していないにもかかわらず、使用し
   たかのように装い診療録に記載して診療報酬を請求しており、不正請求の疑いが
   濃厚となったことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当す
   るものとして、令和３年８月６日から令和４年９月 30 日まで計 18 日間の監査を実施した。

３ 禁錮以上の刑に処された事実

境元准教授は、令和元年８月９日から令和２年２月 29 日に渡り、電子カルテ
に手術の際に患者に投与していない薬剤を投与した旨の虚偽の記録をするとと
もに、実際には使用していない薬剤の薬剤料分合計 84 万円余りの診療報酬を、
当該保険医療機関をして審査支払機関に請求させて詐取したとして、令和３年４
月 22 日、公電磁的記録不正作出・同供用と詐欺の罪で、津地方裁判所から、懲
役２年６月執行猶予４年の判決を受け、同年５月７日をもって、刑が確定してい
る。

４ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
   正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
   て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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おだいじに薬局（三重県伊賀市下柘植字寺之後９９９－５）、エスペランサ株式会社：代表取締役 森 政人（もり まさと）が452万2,648円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年6月15日 東海北陸厚生局

✅ 不正内容は以下の通り

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おだいじに薬局（森 政人）→不正請求→取消処分

標記について、令和５年６月 14 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会に「保険薬局の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

１ 行政処分の内容

保険薬局の指定の取消相当の取扱い

• 名称：おだいじに薬局
• 所在地：三重県伊賀市下柘植字寺之後９９９－５
• 開設者：髙木 勇宜
• 指定取消年月日：エスペランサ株式会社【代表取締役 森 政人（もり まさと）】
• 取消相当年月日：令和５年６月 16 日

当該保険薬局は、令和５年２月 25 日付けで廃止となっていることから、指
定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の
取消処分と同等の取扱いをするものです。

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和３年４月７日、匿名の者から東海北陸厚生局三重事務所に対し、おだいじ
   に薬局において、処方箋の受付回数が１月に 1,800 回を超えないように一部の患
   者のレセプトコンピュータで保存している調剤報酬データを消去して調剤報酬
   の請求をしている。これは、調剤基本料の点数が、42 点から 26 点に減らないよ
   うにしているからだと思う旨の情報提供があった。
2. 令和３年 12 月 16 日、個別指導を実施したところ、複数名の患者について、処
   方箋、調剤録及び薬剤服用歴の記録があるにもかかわらず、当該患者の調剤報酬
   の請求が行われていないことを確認し、このことについて、管理薬剤師に確認し
   たところ、一部の患者について調剤報酬の請求を行っていないことを認め、関係
   資料の精査が必要なため、個別指導を中断した。
3. 令和４年１月 27 日、個別指導を再開したところ、管理薬剤師は次の事実につ
   いて認めたため、個別指導を中止した。
4. ① 令和３年３月 15 日に提出した調剤基本料１の施設基準届出書の処方箋の受
   付回数について、調剤基本料１の施設基準を満たすよう一部の患者の処方箋受
   付がなかったように装い、実際の処方箋受付回数より少ない数字に改ざんの
   上、記載して届出している。
5. ② 併せて、調剤基本料１の施設基準を届出することにより、令和３年６月１日
   に、本来届出できない地域支援体制加算の施設基準を届出している。
6. 以上より、調剤報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたた
   め、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年３月 23 日か
   ら同年 10 月６日まで計５日間の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 「調剤基本料１」の施設基準（処方箋集中率が 95％を超え、処方箋の受付回
   数が１月に 1,800 回を超えないもの）に適合していないため、「調剤基本料２」
   で届け出るべきところ、処方箋の受付回数を操作し、「調剤基本料１」の施設基
   準に適合しているとして虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
2. 「地域支援体制加算」の施設基準（調剤基本料１以外を算定する保険薬局）
   に適合していないにもかかわらず、調剤基本料１を算定する保険薬局の区分に
   て虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。
3. 「令和３年度施設基準実施状況報告書」について、虚偽の報告を行った。
4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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