【事件】のせ歯科医院（能勢 喜久次）が診療報酬１０００万円を不正請求

のせ歯科医院（兵庫県西宮市甲東園１－１－６ パセオ甲東 202）、 能勢 喜久次（のせ きくじ）が診療報酬446万2,216円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年9月17日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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能勢 喜久次（のせ きくじ）→不正請求→取消処分

令和６年９月10日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消し及び保険医の登録の取消し」については了承するとの答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：能勢 喜久次（のせ きくじ）（65 歳）
• 登録取消年月日：令和６年９月 24 日

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：のせ歯科医院
• 所在地：兵庫県西宮市甲東園１－１－６ パセオ甲東 202
• 開設者：能勢 喜久次
• 指定取消年月日：令和６年９月 24 日

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
4. 保険適用外の診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成30年１月分から令和３年12月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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