【事件】オレンジ歯科（寺西 武史）が診療報酬27万6,220円を不正請求

オレンジ歯科（滋賀県湖南市岩根字徳行４５８０イオンタウン湖南ＳＣ内）、 寺西 武史（てらにし たけし）が診療報酬27万6,220円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年9月17日 近畿厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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寺西 武史（てらにし たけし）→不正請求→取消処分

令和６年９月10日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消し」については了承するとの答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」については妥当との建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

 

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

登録の取消となる保険医

• 氏名：寺西 武史（てらにし たけし）（68歳）
• 登録取消年月日：令和６年９月24日

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：オレンジ歯科
• 所在地：滋賀県湖南市岩根字徳行４５８０イオンタウン湖南ＳＣ内
• 開設者：寺西 武史
• 指定取消年月日：令和６年９月24日

当該保険医療機関は平成30年11月30日付けで廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 監査を行うに至った経緯

1. 近畿厚生局滋賀事務所に対し、従事者から①装着していないＦＭＣを保険請求している、②実施していない歯周基本検査とスケーリングを算定している旨の情報提供があった。また、患者から受けた覚えのない歯周基本検査とスケーリングの費用が請求されている旨の情報提供もあった。
2. 個別指導を実施したところ、歯科技工納品書（以下「納品書」という。）におけるＦＭＣの納品日が、診療録における装着日の翌日になっているなど、不適切な事例が複数認められ、これらの事象が生じた経緯及び理由について、寺西歯科医師から明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。
3. 患者調査に応じた14名のうち11名について、保険適用外の材料等を使用した歯冠修復物又はブリッジが装着されているにもかかわらず、全部金属冠又はブリッジの診療報酬が請求されている事象や、健全歯であるにもかかわらずレジン前装金属冠の診療報酬が請求されている事象などが認められた。
4. ３か所の歯科技工所に調査を実施し、平成30年１月から同年３月までの請求内容と歯科技工指示書及び納品書を突合したところ、診療報酬を請求している歯冠修復物又は有床義歯に係る指示書及び納品書がないにもかかわらず、一方で、診療年月日と部位が一致する保険適用外の材料を使用した歯冠修復物又は有床義歯の歯科技工指示書及び納品書がある事象などが認められた。
5. 以上のことから、診療内容及び診療報酬の請求に関して不正が強く疑われたため、令和元年６月13日から令和５年４月13日まで計28日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成29年１月分から平成30年11月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

 

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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