たかぎ歯科医院（髙木 勇宜）が診療報酬153万2,469円を不正請求【事件】

たかぎ歯科医院（愛知県豊明市西川町笹原 15－８）、髙木 勇宜（たかぎ いさよし）（58 歳）が診療報酬153万2,469円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和4年4月13日 東海北陸厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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たかぎ歯科医院（髙木 勇宜）→不正請求→取消処分

標記について、令和４年４月 12 日に開催された東海北陸地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、東海北陸厚生局長は以下のとおり行政処分等することを決定しましたのでお知らせいたします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：髙木 勇宜（たかぎ いさよし）（58 歳）
• 登録取消年月日：令和４年４月 14 日
• 根拠となる法律：健康保険法第 81 条第１号、３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：たかぎ歯科医院
• 所在地：愛知県豊明市西川町笹原 15－８
• 開設者：髙木 勇宜
• 指定取消年月日：令和４年４月 14 日
• 根拠となる法律：健康保険法第 80 条第１号、２号、３号、６号

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 令和２年１月 23 日、個別指導を実施し、診療録や歯科技工納品書を確認したと
   ころ、実際には銀合金を使用した全部金属冠を装着したものを、金銀パラジウム合金（金 12%以上）を使用したものとして診療報酬を請求していた疑義等が認められたため、個別指導を中断した。
2. 令和２年９月 24 日、個別指導を再開したところ、有床義歯の装着に当たって実
   際には使用していない鋳造バーを使用したものとし、実際には硬質レジン歯を使用したものをスルフォン樹脂レジン歯として診療報酬を請求していた疑義が認められた上、25 名の患者について、歯科技工物に係る診療報酬が請求されているにもかかわらず納品書等の持参がなかったため、個別指導を再度中断した。
3. 令和２年 10 月に患者調査を実施したところ、３名の患者が保管していた一部負
   担金の領収証に記載された内容より多くの診療報酬が請求されていたことから個
   別指導を中止した。
4. また、当該保険医療機関が歯科技工の指示を行った歯科技工所から提供を受けた
   歯科技工指示書や納品書控え等を確認したところ、納品書控えがない歯冠修復物の診療報酬が請求されている等の事象が認められた。
5. 以上のことから、不正請求が強く疑われたため監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正
   に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不
   正に請求していた。（振替請求）
3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとし
   て診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 不正請求分に係る一部負担金を受領していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

不正請求

23 名

94 件

1,532,469 円

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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