片山医院（片山 壽）が診療報酬1,866万4,833円を不正請求【事件】

片山医院（広島県尾道市栗原町８５１３－１）、片山 壽（かたやま ひさし）が診療報酬1,866万4,833円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和7年3月24日 中国四国厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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片山医院（片山 壽）→不正請求→取消処分

令和７年３月14日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医療機関の指定の取消

• 名称：片山医院
• 所在地：広島県尾道市栗原町８５１３－１
• 開設者：片山 壽（かたやま ひさし）
• 指定取消年月日：令和７年３月31日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 中国四国厚生局指導監査課に対し、当該保険医療機関から訪問診療を受けている入居者がいる施設の従業員から、医師は何年も訪問診療に来ず、看護職員が訪問に来ている状況である旨の情報が寄せられた。
   また、訪問診療を受けている患者の親族から、何年も訪問診療を受けているが、医師が来たのは初回だけである旨の情報が寄せられた。
2. 個別指導を実施したところ、当該保険医療機関が交付した訪問看護指示書により訪問看護ステーションの看護職員が訪問看護を行い、点滴注射を行っているにもかかわらず、自院で外来診療、点滴注射を行ったものとして診療報酬を算定していた事例、在宅医療の診療報酬について実態と異なる区分で算定している事例が疑われた。
3. その後、施設調査及び患者調査を実施したところ、医師の訪問がないにもかかわらず、在宅医療の診療報酬を請求していること、外来受診がないにもかかわらず、再診料等を請求していることなどが強く疑われたことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年12月15日から令和６年９月５日まで計11回の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 不正請求に係る事項を診療録に不実記載していた。
3. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、
監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

 

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