松本 覚（松本歯科医院）が診療報酬272万5,357円を不正請求【事件】

松本歯科医院（岩手県胆沢郡金ケ崎町西根西地蔵野 88 番地１）、松本 覚（67 歳）が診療報酬272万5,357円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和5年10月17日 東北厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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松本 覚（松本歯科医院）→不正請求→取消処分

令和５年 10 月 13 日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消」及び「保険医の登録の取消」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：松本 覚（67 歳）
• 登録取消年月日：令和５年 10 月 17 日
• 根拠となる法律：健康保険法第81条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：松本歯科医院
• 所在地：岩手県胆沢郡金ケ崎町西根西地蔵野 88 番地１
• 開設者：松本 覚
• 指定取消年月日：令和５年 10 月 17 日

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 保険者から東北厚生局岩手事務所に対し、高額療養費の支給対象となる被保
   険者へ申請勧奨したところ、高額療養費の支給対象となる月には松本歯科医院
   を受診していない等の情報が寄せられたとの情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、診療内容に疑義が生じ、開設者及び管理者の松
   本歯科医師に質問するものの明確な回答が得られなかったことから、個別指導
   を中断した。その後、歯科技工所調査及び患者調査を実施し、その結果を踏ま
   え個別指導を再開したところ、松本歯科医師から不正請求を認める趣旨の発言
   があり、発言内容について事実確認を行う必要があることから、個別指導を再
   度中断した。
3. 歯科技工所調査を追加で実施したところ、診療内容及び診療報酬の請求に関
   して不正が強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及
   び２に該当するものとして、令和４年 12 月 14 日から令和５年６月１日まで計
   11 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し
   ていた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不
   正に請求していた。（付増請求）
3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を
   不正に請求していた。（振替請求）
4. 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにも
   かかわらず、同診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正
   に請求していた。（二重請求）
5. クラウン・ブリッジ維持管理期間中のブリッジを製作・装着したにもかかわ
   らず、別部位のレジン前装金属冠を製作・装着したとして診療報酬を不正に請
   求していた。（その他の請求）
6. クラウン・ブリッジ維持管理期間中で保険請求できないブリッジを製作・装
   着したにもかかわらず、全部金属冠と有床義歯を製作・装着したとして診療録
   に不実記載し、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
7. 実際には保険適用外の局部義歯の調整を行ったにもかかわらず、保険適用の
   局部義歯の調整を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
   （その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金
額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、保険医療
機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

 

 

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