カテゴリー: 指導・監査の事例

弓立皮膚科クリニック（大阪府和泉市いぶき野５丁目１番地２ ＰＩＶＯ和泉中央２Ｆ）、理事長 弓立達夫が診療報酬162万4990円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

✅ 不正内容は以下の通り

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弓立皮膚科クリニック→不正請求→取消処分

令和元年７月５日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

指定の取消となる保険医療機関

• 名称：医療法人 弓立皮膚科クリニック
• 所在地：大阪府和泉市いぶき野５丁目１番地２ ＰＩＶＯ和泉中央２Ｆ
• 開設者：医療法人 弓立皮膚科クリニック 理事長 弓立 達夫（法人番号 4120105007775）
• 指定取消年月日：令和元年７月19日

登録の取消となる保険医

• 氏名：弓立 達夫（ゆだて たつお）（54歳）
• 登録取消年月日：令和元年７月19日

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成27年８月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。また、その理由を尋ねたところ、大人は３割負担だが、子供だと２割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。
2. 平成29年７月19日、個別指導を実施したところ、弓立医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
3. 平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、弓立医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年１月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年２月分から平成 29 年７月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

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石田歯科医院（兵庫県神戸市東灘区住吉宮町４－３－13東急ドエルアルス住吉駅前 204）、石田 浩太郎（いしだ こうたろう(58歳)）が診療報酬465万4568円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

✅ 不正内容は以下の通り

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石田歯科医院→不正請求→取消処分

令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

• 氏名：石田 浩太郎（いしだ こうたろう）（58歳）
• 登録取消年月日：令和元年６月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称：石田歯科医院
• 所在地：兵庫県神戸市東灘区住吉宮町４－３－13東急ドエルアルス住吉駅前 204
• 開設者：石田 浩太郎
• 指定取消相当年月日：令和元年６月14日

※ 当該保険医療機関は令和元年５月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

２ 監査を行うに至った経緯

1. 平成29年３月23日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に対し、メモしていた一部負担金額より医療費通知に記載されている窓口負担額の方が多い旨の情報提供があった。
2. 平成29年11月９日に個別指導を実施したところ、関係書類の持参がなく、また、持参があった診療録等については、実際に使用している診療録でないことが判明したことから個別指導を中断した。
3. 平成29年12月21日に個別指導を再開し、診療報酬の請求があった歯科技工物を持参のあったエックス線フィルムで確認したところ、歯科技工物の装着を確認できなかった。このことについて、明確な回答が得られなかったことから再度個別指導を中断した。
4. 平成30年２月28日から同年３月26日までの間に複数の患者に対し調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
5. 平成 30 年４月 12 日、個別指導を再開したところ、患者調査の結果生じた疑義について、明確な回答がなかったため、個別指導を中止し、平成 30 年５月 31 日から同年 12 月20 日まで計５日間の監査を実施した。

３ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

• 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 27 年１月分から平成29 年 10 月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号及び第３号

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医療法人光優会 クリニックやすらぎ八木診療所（奈良県橿原市内膳町１丁目６番５号 上田ビル２階北号室）、理事長 松山 光晴が診療報酬3,159万139円を不正に請求し得ていたことから処分された。

✅ 不正内容は以下の通り

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クリニックやすらぎ八木診療所→不正請求→取消処分

令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

• 氏名： 松山 光晴（まつやま みつはる）（59歳）
• 登録取消年月日： 令和元年６月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称：医療法人光優会 クリニックやすらぎ八木診療所
• 所在地：奈良県橿原市内膳町１丁目６番５号 上田ビル２階北号室
• 開設者：医療法人光優会 理事長 松山 光晴（法人番号 3150005000564）
• 指定取消相当年月日：令和元年６月 14 日

※ 当該保険医療機関は平成25年８月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

２ 取消処分及び取消相当の理由

取消処分及び取消相当の理由となる事実は以下のとおり。

1. 開設・管理者である松山医師は、平成 28 年２月９日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。
2. 保険医である松山医師は、平成 28 年２月９日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役３年６月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

３ 不正請求金額

判決書により確認した不正請求金額は、刑事裁判において認定された平成 19 年７月から平成 24 年 12 月診療分について以下のとおり。

なお、判決書により確認した不正請求金額以外についても、不正請求のあったものについては、保険者等へ返還させることとしている。

４ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第８号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第５号

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医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック（大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番４号 ドエル小泉 201）：理事長 柏原 俊博（かしはら としひろ）(64歳)が診療報酬25万7,162円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

✅ 不正内容は以下の通り

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柏原眼科クリニック→不正請求→取消処分

令和元年６月７日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

１ 保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

登録の取消となる保険医

• 氏名： 柏原 俊博（かしはら としひろ）（64歳）
• 登録取消年月日： 令和元年６月14日

指定の取消相当となる元保険医療機関

• 名称： 医療法人伯仁会 柏原眼科クリニック
• 所在地： 大阪府大阪市城東区蒲生三丁目 15 番４号 ドエル小泉 201
• 開設者： 医療法人伯仁会 理事長 柏原 俊博（法人番号 9120005007805）
• 指定取消相当年月日： 令和元年６月 14 日

※ 当該保険医療機関は平成31年２月28日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

２ 監査を行うに至った経緯

• 平成28年６月29日に個別指導を実施したところ、本来、コンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者に対し、各眼科学的検査を誤って出来高で算定していた例等が認められたことから、指導後の措置を再指導とした。
• 平成29年７月14日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、被保険者から領収書に記載されている金額より医療費通知に記載されている患者負担金額の方が明らかに高額である旨の相談があったと情報提供があった。
• 平成29年８月10日、個別指導を実施したところ、各眼科学的検査が出来高で算定されている患者について、診療録にコンタクトレンズ処方を延期する旨の記載があるものの処方延期の理由が記載されていない例が複数認められた。また、診療録に処方内容が記載されており、処方せん料が算定されているにもかかわらず、調剤報酬の請求がない患者が複数認められた。これらのことについて、医師から明確な回答が得られなかったことから、個別指導を中断した。
• 平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、医師はコンタクトレンズ検査料１で算定すべき患者について各眼科学的検査を出来高算定していたこと、及び実際には処方せんを交付していないにもかかわらず、処方せん料を付増請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成30年２月28日から同年８月27日まで計６日間の監査を実施した。

３ 取消処分及び取消相当の主な理由

監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年２月分から平成29年10月分までのレセプトのうち以下のとおり。

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

（参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消

健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消

健康保険法第81条第１号

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アイ歯科（千葉県柏市中新宿3‐11‐13 ピアシティ２Ｆ）、澁谷 崇平が診療報酬27万614円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

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アイ歯科：澁谷崇平→不正請求→取消処分

令和元年6月19日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消相当」について意見伺いをした結果、「取消相当が妥当」との建議がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下の取扱いとすることを決定しましたのでお知らせします。

取消相当の内容

保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

• 名称：アイ歯科
• 所在地：千葉県柏市中新宿３－１１－１ ピアシティ２Ｆ
• 開設者：澁谷 崇平
• 指定の取消相当年月日：令和元年６月２１日

※ 当該保険医療機関は、平成２８年８月２日付けで廃止となっていることから指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消の行政処分と同等の取扱いとするものです。

取消相当に至った経緯

新規個別指導を実施したところ、

保険診療の診療録に補綴物（ブリッジ）の歯冠形成、印象採得、咬合採得が行われた記載があり、保険請求されているにもかかわらず、

その後の治療経過として同部位に係る補綴物（ブリッジ）を装着した記載がなく、さらに、当該補綴物（ブリッジ）の製作が歯科技工指示書及び歯科技工物納品書から確認出来なかったため、

自費診療を行っている可能性が高く保険診療との二重請求が疑われたことから、元開設者に説明を求めたところ明確な回答がなく、内容の精査を行うために新規個別指導を中断した。

新規個別指導を再開し、元開設者より提出された自費診療にかかる帳簿を基に、二重請求の疑いについて確認をしたところ、自費診療と保険診療の二重請求を認める旨の発言があった。

これらのことについて、不正請求の疑いが濃厚であると判断して新規個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２８年７月２６日から平成２９年２月２３日まで計６日間の監査を実施した。

結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

取消相当の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

6. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
7. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
8. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行ったものと令和元年６月２１日関東信越厚生局して、診療報酬を不正に請求していた。（二重請求）
9. 実際に行った保険適用外である診療に対する指導について、保険診療に係る歯科口腔リハビリテーション料１を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
10. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

診療報酬の不正請求額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

※ なお、監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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くまがい歯科医院（岩手県盛岡市青山三丁目25番20号）、熊谷 浩が診療報酬879万436円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

✅ 不正内容は以下の通り

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くまがい歯科医院：熊谷 浩→不正請求→取消処分

平成３０年７月６日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

１． 元保険医療機関の指定の取消相当

• 名称：くまがい歯科医院
• 所在地： 岩手県盛岡市青山三丁目２５番２０号
• 開設者： 熊谷 浩
• 取消相当年月日： 平成３０年７月１０日

（注）「取消相当」とは、取消の行政処分を行う前に、保険医療機関が廃止届等を提出している場合は、保険医療機関の指定の取消の行政処分が行えないため、地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に一定期間は再指定を認めない取扱いとするものです。

２．取消相当の主な理由

○ 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

例：実際には行っていない基本診療料、医学管理等、リハビリテーション、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

例：実際に行った診療に行っていない基本診療料、医学管理等、検査、画像診断、投薬、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。

○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

例：有床義歯（レジン床義歯）を有床義歯（熱可塑性義歯）として請求していた。

○ 自費診療である歯科矯正にかかる診療を保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

３．診療報酬の不正及び不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・高齢者医療の合計）

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

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