渡邉 徹（デンティスト ワタナベ）が診療報酬177万923円を不正請求【事件】

デンティスト ワタナベ（福島県二本松市若宮２－164－３）、渡邉 徹（52 歳）が診療報酬177万923円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

 

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

令和6年3月21日 東北厚生局

 

 

✅ 不正内容は以下の通り

 

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渡邉 徹（デンティスト ワタナベ）→不正請求→取消処分

令和６年３月 18 日に開催された東北地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消相当」の建議及び「保険医の登録の取消し」について答申がありました。

これを受け、東北厚生局長は、下記のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。

 

１ 行政処分の内容

保険医の登録の取消

• 氏名：渡邉 徹（52 歳）
• 登録取消年月日：令和６年３月 20 日
• 根拠となる法律：健康保険法第81条第１号及び第３号

保険医療機関の指定の取消

• 名称：デンティスト ワタナベ
• 所在地：福島県二本松市若宮２－164－３
• 開設者：渡邉 徹
• 指定取消年月日：令和６年３月 20 日

当該元保険医療機関は、令和５年８月 31 日付けで保険医療機関を廃止して
いることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の
取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

 

２ 行政処分に至った経緯

1. 東北厚生局福島事務所に対し、①保険適用外の非金属（ＰＭＭＡ（注：アク
   リル樹脂系の歯科材料））によるクラウンやブリッジを装着したにもかかわら
   ず、保険適用のクラウンやブリッジを装着したとして保険請求している、②銀
   合金の全部金属冠を装着したにもかかわらず、金銀パラジウム合金の全部金属
   冠を装着したとして保険請求している旨の情報提供があった。
2. 個別指導を実施したところ、診療録、診療報酬明細書及び関係書類において
   疑義が生じたため、渡邉徹歯科医師に質問するものの明確な回答が得られなか
   ったことから、個別指導を中断した。
3. その後、歯科技工所調査及び患者調査を行った結果、診療内容及び診療報酬
   の請求に関して不正が強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査要綱の
   第３の１及び２に該当するものとして、令和４年 10 月 27 日から令和５年８月
   25 日まで計 20 日間の監査を実施した。

 

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不
   正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を
   不正に請求していた。（振替請求）
3. 保険適用外の非金属（ＰＭＭＡ）を使用した歯冠修復及び欠損補綴物の製作
   及び装着について、保険適用の歯冠修復及び欠損補綴物を製作及び装着したも
   のとして、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 過去の不適切な診療報酬の請求内容と患者の口腔内の状態を一致させる目的
   で患者を呼び出して行った診療を、保険診療を行ったものとして診療報酬を不
   正に請求していた。（その他の請求）

 

４ 不正・不当請求金額

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。

上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金
額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

原則として、指定の取消相当及び登録の取消相当の日から５年間は、保険医療
機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

 

 

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