おさむ歯科医院(東京都足立区):川﨑 修243万6728円を不正請求

医療法人社団 修志会 おさむ歯科医院(東京都足立区西新井一丁目12番10号 ハイム内藤 B11号) 理事長 川﨑 修が診療報酬243万6728円を不正に請求し得ていたことから保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 保険適用外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険適用による保険診療を行っ たとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年6月21日 関東信越厚生局

 

 

平成30年6月20日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定 しましたのでお知らせします。

おさむ歯科医院(理事長 川﨑 修)➔不正請求➔取消処分

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 医療法人社団 修志会 おさむ歯科医院
  • 所在地: 東京都足立区西新井一丁目12番10号 ハイム内藤 B11号
  • 開設者: 医療法人社団 修志会 理事長 川﨑 修
  • 指定の取消年月日: 平成30年6月22日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 川﨑 修(68歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年6月22日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、患者が一度も通院していないにもかかわらず、診療報酬が請求されていた旨の情報提供があった。

個別指導を実施したところ、実際には行っていない診療を行ったものとして誤って診療報酬を請求した旨の回答があったこと及び実際に行った診療を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたことが疑われたため個別指導を中止した。

また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療や保険給付外の診療の診療報酬請求が疑われ、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成27年12月8日から平成28年12月22日まで計10日間の 監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 保険適用外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険適用による保険診療を行っ たとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額

件 数 345件 不正請求額 2,436,728円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについ ては、監査の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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福本認知脳神経内科(福本 潤)が診療報酬を不正請求し取消処分

福本認知脳神経内科(兵庫県神戸市灘区岩屋北町7-3-2-202)、福本 潤が診療報酬を不正に受給していたことが発覚し、保険医療機関の指定取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成30年7月18日 近畿厚生局

福本認知脳神経内科(福本 潤)➔不正請求➔取消処分

平成30年7月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」について建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 福本認知脳神経内科
  • 所在地: 兵庫県神戸市灘区岩屋北町7-3-2-202
  • 開設者: 福本 潤

取消相当年月日: 平成30年7月19日

※ 当該保険医療機関は平成28年2月7日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取 扱いをするものです。 2

 2 監査を行うに至った経緯

  1. 平成28年3月1日、近畿厚生局兵庫事務所に対し、実際には実施していない検査に係 る診療報酬が請求されている旨及び医療費通知に基づく一部負担金額と領収証に記載さ れた一部負担金額が異なる旨の情報提供があった。
  2. 患者調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行 ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。
  3. 以上のことから、平成29年3月22日から同年11月1日まで計10日間の監査を実施した。

3 取消相当の主な理由

監査において判明した取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請 求していた。(振替請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成27年9月分から平成28年2 月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額

・ 不正請求金額 32名分 40件 120,447円

なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、平成25年6月まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 

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田辺歯科医院(東京都品川区):田邉一郎が37万5895円を不正請求

田辺歯科医院(東京都品川区旗の台二丁目8番12号 紋新ビル2階)の田邉 一郎(72歳)が歯科診療報酬37万5895円を不正に請求し得ていたことが分かった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年5月24日 関東信越厚生局

田辺歯科医院➔田邉 一郎➔不正請求

平成30年5月23日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。

これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 田辺歯科医院
  • 所在地: 東京都品川区旗の台二丁目8番12号 紋新ビル2階
  • 開設者:田邉 一郎
  • 指定の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名:田邉 一郎(72歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

個別指導を実施したところ、保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴について、保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していたこと及び、 実際には行っていない歯冠修復を行ったものとして診療報酬を請求していたことを認めたため個別指導を中止した。

また、患者実地調査を行ったところ、実際には行っていない診療や、保険給付外の義歯の修理の診療報酬請求が認められ、監査要綱の第3の1及び2 に該当するものとして、平成29年4月13日から平成29年8月8日まで 計3日間の監査を実施した。

結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  3. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 47件
  • 不正請求額 375,895円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしてい る。

 

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えびす皮フ泌尿器科(東京都渋谷区)が57万4063円を不正請求!

医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科(東京都渋谷区恵比寿一丁目7番11号 吉原ビル4階)、原口 忠(63歳)が診療報酬57万4063円を不正に請求し得ていたことが分かった。
不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成30年5月24日 関東信越厚生局

えびす皮フ泌尿器科➔ 原口 忠➔不正請求

平成30年5月23日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

1 保険医療機関の指定の取消

  • 名称: 医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科
  • 所在地: 東京都渋谷区恵比寿一丁目7番11号 吉原ビル4階
  • 開設者: 医療法人社団 朝日会 理事長 原口 忠
  • 指定の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

2 保険医の登録の取消

  • 氏名: 原口 忠(63歳)
  • 登録の取消年月日: 平成30年5月25日
  • 根拠となる法律: 健康保険法(大正11年法律第70号) 第81条第1号及び第3号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、性病性マイコプラズマの検査結果が陰性であるにもかかわらず、検査結果を陽性へと改ざんし、抗生物質を投与し再検査させるほか、パートナーへの検査も呼びかけ検査代や診療代を稼いでいる旨の情 報提供があった。
個別指導を実施したところ、実際には同一診療日に院内処方と院外処方していたのにもかかわらず、診療日を同日又は連日にわたって行ったものとして診療報酬を請求していることをはじめ、情報提供にかかる診療報酬の請求等、不正又は不当な診療及び請求を行っていることが強く疑われたことから 指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成28 年8月31日から平成29年5月31日まで計6日間の監査を実施した。 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

不正請求額
  • 件 数 163件
  • 不正請求額 574,063円

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科が611万を不正請求!

山村 辰二(やまむら たつじ) 53歳・八木 仁子(やぎ たみこ)48歳・ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科(広島市中区基町6-78 リーガロイヤルホテル広島10F)が歯科診療報酬611万4817円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

(1) 元保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。(その他の請求)
  6. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  7. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2) 山村保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

(3) 八木保険医の事故

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

 

保険医及び元保険医療機関への行政処分等について

平成30年4月26日 中国四国厚生局

 

ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科➔不正請求➔取消処分

平成30年4月24日に開催されました中国地方社会保険医療協議会において、保険医の登録 の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について、これらを妥当とする答申及び建議がありました。

これを受け、中国四国厚生局長は、以下のとおり、保険医の登録の取消の行政処分及び元保 険医療機関の指定の取消相当の取扱いを行うこととしたのでお知らせします。

1. 内 容

(1)保険医の登録の取消

  • 氏名: 山村 辰二 (やまむら たつじ)53歳 ・八木 仁子 (やぎ たみこ)48歳
  • 登録の取消年月日: 平成30年4月26日

(2)元保険医療機関の指定の取消相当

  • 名称: ロイヤル歯科クリニック・ロイヤル矯正歯科 (平成30年3月31日付け廃止)
  • 所在地: 広島市中区基町6-78 リーガロイヤルホテル広島10F
  • 元開設者: 山村 辰二 (やまむら たつじ)
  • 指定の取消相当年月日: 平成30年4月26日

※ 指定の取消相当の取扱いとは、取消処分を行う前に保険医療機関の廃止届が提出された場合に取消処分に準じた取扱いを行うこととし、取消相当となった日から原則5年間は再指定を行わないこととするもの。

2. 監査を行うに至った経緯

中国四国厚生局指導監査課へ、平成27年2月に患者から、医療費通知と領収書の金額が 一致しない旨の情報提供があり、さらに、平成28年1月に保険者から、診療報酬の請求内容 に疑義のある被保険者に係る情報提供があった。

平成28年3月31日の個別指導とその後に患者調査を実施した結果、診療報酬を不正に 請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、平成28年7月から平成29年4月 まで11回の監査を実施した。

3. 監査結果

(1) 元保険医療機関の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求 していた。(その他の請求)
  6. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請 求)
  7. 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

(2) 山村保険医の事故

  1. 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を 不正に請求させていた。(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  4. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 保険診療を行うことができない指定障害者福祉サービス事業所(通所施設)で歯科訪 問診療を行い、保険診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報 酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  6. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

(3) 八木保険医の事故

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載 し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
  3. 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療 録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  4. 保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保 険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(その他の請求)
  5. 算定要件を満たさない診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

4. 不正・不当請求金額等

不正請求額
  • 不正 45名 4,367,866円
  • 不当 35名 1,746,951円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成 23年7月以降のものを自主点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

5. 再指定及び再登録

原則として、指定取消相当となった日又は登録取消の日から5年間はそれぞれ再指定又は 再登録を行わない。 (参考) 取消処分の根拠条文

(1)保険医の登録取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

(2)元保険医療機関の指定の取消相当 ・健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号 ・平成21年4月13日付け保医発第0413001号厚生労働省保険局医療課長通知 の「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定の取消相当及び元保険医等 に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて」に基づく取扱い

 

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まち神経内科クリニック:町ミチが1082万円の不正請求で取消処分

まち神経内科クリニック(福岡県福岡市中央区唐人町1丁目5番1号 3F)の町 ミチ(まち みち)が約1082万円の診療報酬を不正に得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

 

まち神経内科クリニック➔不正請求➔取消処分

厚生労働省九州厚生局は、平成30年3月15日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです(不正・不当請求額 約 1082 万円)。

なお、今回の処分にあたっては、平成30年3月7日に開催された九州地方社会保険 医療協議会において、諮問のとおりの答申がなされています。

1.保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(1) 指定取消となる保険医療機関

  • 名称: まち神経内科クリニック
  • 所在地: 福岡県福岡市中央区唐人町1丁目5番1号 3F
  • 開設者: 町 ミ チ(まち みち)
  • 指定取消日: 平成30年3月15日

(2) 登録取消となる保険医

  • 氏名: 町 ミ チ(まち みち) 65歳
  • 登録取消日: 平成30年3月15日

2.根拠条文

(1) 保険医療機関の指定取消

・ 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

(2) 保険医の登録取消

・ 健康保険法第81条第1号及び第3号

3.診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 (平成25年5月~平成26年7月)

不正請求額
  • 不正請求 23名分 レセプト 296件 3,715,549円
  • 不当請求 25名分 レセプト 277件 7,106,817円
  • 合 計 48名分 レセプト 573件 10,822,366円(26名分) (296件)

 

※( )内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

(注) 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

4.取消処分の主な理由

(1) 不正請求

① 架空請求 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。

《 具体的事例 》

当該月に一度も診療を行っていない患者について、初・再診料等を請求して いた。

② 付増請求 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 実際には患者の診療を行っていないにもかかわらず、行ったものとして 訪問看護指示書や処方せんを作成し、初・再診料、訪問看護指示料及び処 方せん料等を請求していた。

イ 実際には患家における診療時間が1時間未満であるにもかかわらず、1 時間を超えたもの(90 分)として加算額を請求していた。

③ 振替請求 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

初診料を算定すべきところ、在宅患者訪問診療料として請求していた。

④ その他の請求 不正請求であって架空請求、付増請求、振替請求に該当しないもの。

《 具体的事例 》

ア 在宅療養支援診療所(3)の施設基準の要件を満たしていないにもかか わらず当該施設基準に係る届出を行い、在宅療養支援診療所が診療を行っ たものとして、診療報酬を不正に請求していた。

イ 施設基準の届出が必要な神経学的検査、神経・筋検査判断料について、 算定開始年月日前(届出前)に実施した検査を、算定開始年月日以後に実 施したものとして当該費用を不正に請求していた。

(2) 不当請求

算定要件を満たさない在宅医療の診療報酬を不当に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 在宅患者訪問診療料について、診療録に訪問診療が必要である旨及び訪 問診療の計画の記載がないにもかかわらず請求していた。

イ 在宅時医学総合管理料について、在宅療養計画を作成していないにもか かわらず請求していた。

5.監査を行うに至った経緯等

(1) 平成 26 年 3 月、福岡県から九州厚生局指導監査課に対し、以下の内容の情報提供がなされた。

① 在宅患者訪問診療料を算定している患者について、患家診療時間加算(診療時 間が1時間を超えた場合の加算)が算定されている例があまりにも多い。

② 訪問看護を受けている患者について、訪問看護指示書を毎月1日に交付し、 同日に再診料を算定している。訪問看護を受けている患者の全てが、毎月1日 に外来受診を行っていることは不自然である。

(2) 平成 26 年 8 月及び同年 9 月に新規個別指導を実施したところ、町医師が以下の 内容を認めたことから新規個別指導をそれぞれ中断した。

① 在宅での診療時間が1時間を超えていないにもかかわらず、患家診療時間加 算を一律に請求していた。

② 患者を診療していない日(毎月1日)に、訪問看護指示書を作成し、訪問看護 指示料を請求する際に再診料等をあわせて請求していた。

③ 患者への訪問診療を行う日の2日前に、実際にはその日には患者を診療して いないにもかかわらず処方せんを作成し、再診料等を請求していた。

(3) 平成 26 年 11 月に新規個別指導を再開の上、これまでの指導において確認した事項について、町医師に改めて確認したところ、診療報酬の請求に不正又は不当の疑いが濃厚となったため新規個別指導を中止し、平成 27 年 1 月から平成 28 年 7 月にかけ計 13 回延べ 15 日の監査を実施した。

 

 

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医療法人八龍会 箕面なかみどり歯科が545万7309円を不正請求!

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科(大阪府箕面市坊島1-3-40)、開設者: 医療法人八龍会 理事長 田中泰吉が歯科診療報酬545万7309円を不正に請求していたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

元保険医療機関の指定の取消相当について

平成29年11月27日 近畿厚生局

医療法人八龍会箕面なかみどり歯科➔不正請求➔取消処分

平成29年11月20日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の 指定の取消相当」についての建議がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応しましたので、お知らせします。

1 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い

(1)指定の取消相当となる元保険医療機関

  • 名称: 医療法人八龍会箕面なかみどり歯科
  • 所在地: 大阪府箕面市坊島1-3-40
  • 開設者: 医療法人八龍会 理事長 田中 泰吉(法人番号 5120105006529)
  • 取消相当年月日: 平成29年11月27日

※1 当該保険医療機関は平成28年2月29日付で廃止していることから、指定の取消相 当の取扱いとするものです。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものです。

※2 当該医療法人は平成29年2月21日付で大阪地方裁判所から破産手続開始の決定が なされています。

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成26年12月2日及び平成27年4月15日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、

①歯科医師等の名義を借りて診療報酬の水増し請求をしている、

②当該保険医療機関か ら半径16㎞を超えた病院等の施設の入所者に歯科訪問診療を行い及び医療法人八龍会の 事務所から出発し、同事務所に戻っているにもかかわらず、同法人の各分院から歯科訪 問診療を行ったものとして診療報酬を請求している旨の情報提供があった。

(2)平成28年3月10日に当該保険医療機関の開設者である医療法人八龍会が開設する別の 歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診 療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、さらに、当該保険医療機関及び別診療所の事務 処理を一括して行っていることから、当該保険医療機関においても別診療所と同様に診 療報酬を不正に請求していることが濃厚となり、平成28年4月28日から同年12月15日ま で計27日間の監査を実施した。

3 指定の取消相当の主な理由

監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療 報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  2. 実際には診療録に記載がある歯科医師が出勤しておらず、歯科医師からの指示もなく 歯科衛生士が訪問しているにもかかわらず、当該歯科医師が歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  3. 実際には診療録に記載がある歯科医師は、診療録に記載がある施設とは別の施設で歯 科訪問診療を行っているにもかかわらず、当該歯科医師が同日、同時刻に診療録に記載 がある施設に訪問し、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年10月分から平成 27年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 27名分 108件 800,079円
  • 不当請求金額 30名分 362件 4,657,230円

5 再指定

原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。(参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第2号及び第6号

 

 

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田村クリニック:田村 廸紀が223万8197万円を不正請求で取消処分

田村クリニック(大阪府大阪市城東区成育三丁目5番 12 号)の田村 廸紀(たむら みちのり・77歳)が診療報酬223万8197万円を不正に請求し得ていたことが分かったことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成29年12月25日  近畿厚生局

 

田村クリニック➔田村 廸紀➔不正請求

平成29年12月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: 田村クリニック
  • 所在地: 大阪府大阪市城東区成育三丁目5番 12 号
  • 開設者: 田村 廸紀(たむら みちのり)
  • 取消年月日: 平成30年1月1日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 田村 廸紀(77歳)
  • 取消年月日: 平成30年1月1日

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成28年1月19日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知の内容と実際に診療を受けた日数が相違する旨の連絡のあった患者について受診照会をした ところ、

①平成26年11月から平成27年7月の期間で2日しか受診していないにもかかわらず、毎月診療報酬が請求されている、

②夜間・早朝等加算が算定できる時間に受診し ていないにもかかわらず、同加算が算定されていることが判明した旨の情報提供があっ た。

(2)平成29年1月12日、個別指導を実施したところ、田村医師から、前記(1)の患者を 含む3割弱の患者に係る診療報酬請求について、実際には診療していない日においても 請求を行っていた旨の回答があったものの、指導対象患者の診療録の一部について持参 がなく、詳細について確認することができなかったため、個別指導を中断した。

(3)平成 29 年3月 16 日、個別指導を再開したところ、田村医師が実際には診療を行って いないにもかかわらず、診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していたことを 改めて認めたことから個別指導を中止し、平成 29 年4月 17 日から平成 29 年6月 26 日 まで計4日間の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 (架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。(付増請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年11月分から平成 28年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

不正請求額
  • 不正請求金額 24名分 161件 385,909円
  •  不当請求金額 24名分 219件 1,852,288円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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いのうえ歯科:井上 博正が157万8,219円を不正請求で取消処分に!

いのうえ歯科(大阪府東大阪市西石切町一丁目5番 37 号 ベルデ石きり1階)の井上 博正(いのうえ ひろまさ 49歳)が歯科診療報酬157万8,219円を不正に請求し得ていたことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成30年4月5日 近畿厚生局

いのうえ歯科➔井上 博正➔不正請求

平成30年3月29日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

1 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

(1)指定の取消となる保険医療機関

  • 名称: いのうえ歯科
  • 所在地: 大阪府東大阪市西石切町一丁目5番 37 号 ベルデ石きり1階
  • 開設者: 井上 博正(いのうえ ひろまさ)
  • 指定取消年月日: 平成 30 年4月 12 日

(2)登録の取消となる保険医

  • 氏名: 井上 博正(49歳)
  • 登録取消年月日: 平成30年4月12日

2 監査を行うに至った経緯

(1)平成27年4月1日、近畿厚生局指導監査課に対し、

  1. 自費診療となる補綴物を装着しているにもかかわらず、保険診療の補綴物を装着したものとして保険請求している、
  2. ②実際に治療した部位とは異なる部位に診療を行ったものとして保険請求している旨の情 報提供があった。

(2)平成28年12月15日、個別指導を実施したところ、保険適用外のインレー及び冠が納品 されているにもかかわらず、保険適用のインレー及び冠として請求されている事例、健 全歯に対して全部金属冠の除去、感染根管処置、根管充填、歯冠形成又は全部金属冠の 装着が請求されている事例がそれぞれ認められたことについて、井上歯科医師から明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。

(3)平成29年3月23日、個別指導を再開したところ、井上歯科医師が実際に治療した部位 とは異なる部位に診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求したことを認めたことから個別指導を中止し、平成29年4月20日ほか計9回の監査を実施した。

3 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

  1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
  2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
  3. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
  4. 実際とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
  5. 実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)

4 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成25年3月分から平成28年11月分までのレセプトのうち以下のとおり。

不正請求額
  • 不正請求金額 50名分 134件 1,281,141円
  • 不当請求金額 47名分 348件 297,078円

 

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについ ては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

5 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 (参考)取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第1号及び第3号

 

 

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中央接骨院(岩手県一関市):吉田 倫子が269万2,192円を不正請求

中央接骨院(岩手県一関市中央町1-5-4)の吉田 倫子(よしだ のりこ)が柔道整復施術療養費269万2,192円を不正に請求し得ていたことがわかった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止について

平成29年11月1日 東北厚生局

中央接骨院➔吉田 倫子➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について監査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費(以下「療養費」という。)の受領委任の取扱いを中止とすることを決定しましたのでお知らせします。

1 受領委任の取扱いの中止となる柔道整復師

  • 氏名: 吉田 倫子(よしだ のりこ)
  • 施術所名: 中央接骨院
  • 施術所所在地: 岩手県一関市中央町1-5-4
  • 開設者: 吉田 倫子

2 受領委任の取扱いの中止年月日

平成29年11月1日 (当該柔道整復師は、以後原則5年間療養費の受領委任の取扱いができない。)

3 受領委任の取扱いを中止とする根拠

柔道整復師の施術に係る療養費について (平成22年5月24日付保発0524第2号厚生労働省保険局長通知 最終改正:平成29年9月4日付保発0904第2号厚生労働省保険局長通知)

4 受領委任の取扱いの中止に至った主な理由

実際に行った保険施術に行っていない保険施術を付け増して、療養費を不正に請求していた。(付増請求)

  • 施術録に虚偽の負傷原因等を記載し、新たに発生した負傷に対し施術を行ったとして、初検料、初検時相談支援料、再検料、施療料、冷罨法料を請求していた。

5 監査時に判明した不正請求額(概算額)

不正請求額

平成24年6月から平成29年2月施術分

(不正請求額) 902件分 金額 2,692,192円

(参考) 「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱い」とは

  • 施術を受けた患者は、要した費用のうち一部負担金のみを柔道整復師に支払い、残りの費用は、患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求できる取扱いのことです。

 

 

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