カテゴリー: 指導・監査の事例

医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科（東京都渋谷区恵比寿一丁目７番１１号 吉原ビル４階）、原口 忠（６３歳）が診療報酬57万4063円を不正に請求し得ていたことが分かった。
不正内容は以下の通り

保険医療機関及び保険医の行政処分について

平成３０年５月２４日 関東信越厚生局

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えびす皮フ泌尿器科➔ 原口 忠➔不正請求

平成３０年５月２３日、関東信越地方社会保険医療協議会に「保険医療機関の 指定の取消及び保険医の登録の取消」について諮問した結果、諮問のとおり答申がありました。
これを受け、関東信越厚生局長は、以下のとおり行政処分とすることを決定しましたのでお知らせします。

【行政処分の内容】

１ 保険医療機関の指定の取消

• 名称： 医療法人社団 朝日会 えびす皮フ泌尿器科
• 所在地： 東京都渋谷区恵比寿一丁目７番１１号 吉原ビル４階
• 開設者： 医療法人社団 朝日会 理事長 原口 忠
• 指定の取消年月日： 平成３０年５月２５日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

２ 保険医の登録の取消

• 氏名： 原口 忠（６３歳）
• 登録の取消年月日： 平成３０年５月２５日
• 根拠となる法律： 健康保険法（大正１１年法律第７０号） 第８１条第１号及び第３号

【行政処分に至った経緯】

当該保険医療機関では、性病性マイコプラズマの検査結果が陰性であるにもかかわらず、検査結果を陽性へと改ざんし、抗生物質を投与し再検査させるほか、パートナーへの検査も呼びかけ検査代や診療代を稼いでいる旨の情 報提供があった。
個別指導を実施したところ、実際には同一診療日に院内処方と院外処方していたのにもかかわらず、診療日を同日又は連日にわたって行ったものとして診療報酬を請求していることをはじめ、情報提供にかかる診療報酬の請求等、不正又は不当な診療及び請求を行っていることが強く疑われたことから 指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２８ 年８月３１日から平成２９年５月３１日まで計６日間の監査を実施した。 結果として、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

【行政処分の主な理由】

1. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）
2. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。（振替請求）
3. 自費診療として保険適用外である薬剤の投与を行い、患者からその費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
4. 一連の診療の中で、保険診療と自由診療とを併せて行い、患者から追加的に費用負担を求めており、診療全体が健康保険の給付の対象とはならないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
5. 保険診療と認められていない自己診療したものについて、診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）

【診療報酬の不正請求額】

監査で判明した不正件数、金額は次のとおり

※ なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

 

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まち神経内科クリニック（福岡県福岡市中央区唐人町１丁目５番１号 ３Ｆ）の町 ミチ（まち みち）が約1082万円の診療報酬を不正に得ていたことから取消処分となった。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

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まち神経内科クリニック➔不正請求➔取消処分

厚生労働省九州厚生局は、平成３０年３月１５日付けで、保険医療機関に対する指定の取消処分及び保険医に対する登録の取消処分を行いました。

この処分は、実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して請求するなど、診療報酬を不正に請求したことによるものです（不正・不当請求額 約 1082 万円）。

なお、今回の処分にあたっては、平成３０年３月７日に開催された九州地方社会保険 医療協議会において、諮問のとおりの答申がなされています。

１．保険医療機関の指定の取消処分及び保険医の登録の取消処分

(１) 指定取消となる保険医療機関

• 名称： まち神経内科クリニック
• 所在地： 福岡県福岡市中央区唐人町１丁目５番１号 ３Ｆ
• 開設者： 町 ミ チ（まち みち）
• 指定取消日： 平成３０年３月１５日

(２) 登録取消となる保険医

• 氏名： 町 ミ チ（まち みち） ６５歳
• 登録取消日： 平成３０年３月１５日

２．根拠条文

(１) 保険医療機関の指定取消

・ 健康保険法第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号

(２) 保険医の登録取消

・ 健康保険法第８１条第１号及び第３号

３．診療報酬の不正及び不当請求

監査において確認した不正・不当請求に係るレセプト件数及び金額 （平成２５年５月～平成２６年７月）

 

※（ ）内は、患者実人数及びレセプト実件数である。

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現 時点では確定していない。

４．取消処分の主な理由

(１) 不正請求

① 架空請求 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求し ていた。

《 具体的事例 》

当該月に一度も診療を行っていない患者について、初・再診料等を請求して いた。

② 付増請求 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不 正に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 実際には患者の診療を行っていないにもかかわらず、行ったものとして 訪問看護指示書や処方せんを作成し、初・再診料、訪問看護指示料及び処 方せん料等を請求していた。

イ 実際には患家における診療時間が１時間未満であるにもかかわらず、１ 時間を超えたもの（90 分）として加算額を請求していた。

③ 振替請求 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を 不正に請求していた。

《 具体的事例 》

初診料を算定すべきところ、在宅患者訪問診療料として請求していた。

④ その他の請求 不正請求であって架空請求、付増請求、振替請求に該当しないもの。

《 具体的事例 》

ア 在宅療養支援診療所（３）の施設基準の要件を満たしていないにもかか わらず当該施設基準に係る届出を行い、在宅療養支援診療所が診療を行っ たものとして、診療報酬を不正に請求していた。

イ 施設基準の届出が必要な神経学的検査、神経・筋検査判断料について、 算定開始年月日前（届出前）に実施した検査を、算定開始年月日以後に実 施したものとして当該費用を不正に請求していた。

(２) 不当請求

算定要件を満たさない在宅医療の診療報酬を不当に請求していた。

《 具体的事例 》

ア 在宅患者訪問診療料について、診療録に訪問診療が必要である旨及び訪 問診療の計画の記載がないにもかかわらず請求していた。

イ 在宅時医学総合管理料について、在宅療養計画を作成していないにもか かわらず請求していた。

５．監査を行うに至った経緯等

(１) 平成 26 年 3 月、福岡県から九州厚生局指導監査課に対し、以下の内容の情報提供がなされた。

① 在宅患者訪問診療料を算定している患者について、患家診療時間加算(診療時 間が１時間を超えた場合の加算)が算定されている例があまりにも多い。

② 訪問看護を受けている患者について、訪問看護指示書を毎月１日に交付し、 同日に再診料を算定している。訪問看護を受けている患者の全てが、毎月１日 に外来受診を行っていることは不自然である。

(２) 平成 26 年 8 月及び同年 9 月に新規個別指導を実施したところ、町医師が以下の 内容を認めたことから新規個別指導をそれぞれ中断した。

① 在宅での診療時間が１時間を超えていないにもかかわらず、患家診療時間加 算を一律に請求していた。

② 患者を診療していない日(毎月１日)に、訪問看護指示書を作成し、訪問看護 指示料を請求する際に再診料等をあわせて請求していた。

③ 患者への訪問診療を行う日の２日前に、実際にはその日には患者を診療して いないにもかかわらず処方せんを作成し、再診料等を請求していた。

(３) 平成 26 年 11 月に新規個別指導を再開の上、これまでの指導において確認した事項について、町医師に改めて確認したところ、診療報酬の請求に不正又は不当の疑いが濃厚となったため新規個別指導を中止し、平成 27 年 1 月から平成 28 年 7 月にかけ計 13 回延べ 15 日の監査を実施した。

 

 

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田村クリニック（大阪府大阪市城東区成育三丁目５番 12 号）の田村 廸紀(たむら みちのり・77歳)が診療報酬223万8197万円を不正に請求し得ていたことが分かったことから取消処分となった。

不正内容は以下の通り

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について

平成29年12月25日　 近畿厚生局

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田村クリニック➔田村 廸紀➔不正請求

平成29年12月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。

これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。

１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消

（１）指定の取消となる保険医療機関

• 名称： 田村クリニック
• 所在地： 大阪府大阪市城東区成育三丁目５番 12 号
• 開設者： 田村 廸紀(たむら みちのり)
• 取消年月日： 平成30年１月１日

（２）登録の取消となる保険医

• 氏名： 田村 廸紀（77歳）
• 取消年月日： 平成30年１月１日

２ 監査を行うに至った経緯

（１）平成28年１月19日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知の内容と実際に診療を受けた日数が相違する旨の連絡のあった患者について受診照会をした ところ、

①平成26年11月から平成27年７月の期間で２日しか受診していないにもかかわらず、毎月診療報酬が請求されている、

②夜間・早朝等加算が算定できる時間に受診し ていないにもかかわらず、同加算が算定されていることが判明した旨の情報提供があっ た。

（２）平成29年１月12日、個別指導を実施したところ、田村医師から、前記（１）の患者を 含む３割弱の患者に係る診療報酬請求について、実際には診療していない日においても 請求を行っていた旨の回答があったものの、指導対象患者の診療録の一部について持参 がなく、詳細について確認することができなかったため、個別指導を中断した。

（３）平成 29 年３月 16 日、個別指導を再開したところ、田村医師が実際には診療を行って いないにもかかわらず、診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していたことを 改めて認めたことから個別指導を中止し、平成 29 年４月 17 日から平成 29 年６月 26 日 まで計４日間の監査を実施した。

３ 取消処分の主な理由

監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。

1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。 （架空請求）
2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）

４ 不正・不当請求金額

監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成26年11月分から平成 28年12月分までのレセプトのうち以下のとおり

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

５ 再指定等

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。 （参考）取消処分の根拠条文

○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

○ 保険医の登録の取消 健康保険法第81条第１号及び第３号

 

 

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中央接骨院(岩手県一関市中央町１－５－４)の吉田 倫子（よしだ のりこ）が柔道整復施術療養費269万2,192円を不正に請求し得ていたことがわかった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止について

平成29年11月1日 東北厚生局

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中央接骨院➔吉田 倫子➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について監査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下「療養費」という。）の受領委任の取扱いを中止とすることを決定しましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止となる柔道整復師

• 氏名： 吉田 倫子（よしだ のりこ）
• 施術所名： 中央接骨院
• 施術所所在地： 岩手県一関市中央町１－５－４
• 開設者： 吉田 倫子

２ 受領委任の取扱いの中止年月日

平成２９年１１月１日 （当該柔道整復師は、以後原則５年間療養費の受領委任の取扱いができない。）

３ 受領委任の取扱いを中止とする根拠

柔道整復師の施術に係る療養費について （平成２２年５月２４日付保発０５２４第２号厚生労働省保険局長通知 最終改正：平成２９年９月４日付保発０９０４第２号厚生労働省保険局長通知）

４ 受領委任の取扱いの中止に至った主な理由

実際に行った保険施術に行っていない保険施術を付け増して、療養費を不正に請求していた。（付増請求）

• 施術録に虚偽の負傷原因等を記載し、新たに発生した負傷に対し施術を行ったとして、初検料、初検時相談支援料、再検料、施療料、冷罨法料を請求していた。

５ 監査時に判明した不正請求額（概算額）

（参考） 「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱い」とは

• 施術を受けた患者は、要した費用のうち一部負担金のみを柔道整復師に支払い、残りの費用は、患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求できる取扱いのことです。

 

 

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塚本接骨院(由利本荘市西目町沼田字新道下２－２３６)の塚本 駿が柔道整復施術療養費194万6,660円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの中止相当について

平成２７年６月２２日 東北厚生局

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塚本接骨院➔塚本 駿➔不正請求

柔道整復師の施術に係る療養費について監査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費（以下「療養費」という。）の受領委任の取扱いを中止相当とすることを決定しましたのでお知らせします。

１ 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 氏名： 塚本 駿（つかもと しゅん）
• 施術所名： 塚本接骨院
• 施術所所在地： 由利本荘市西目町沼田字新道下２－２３６
• 開設者： 塚本 駿

２ 受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成２７年６月２２日 （当該柔道整復師は、以後原則５年間療養費の受領委任の取扱いができない。）

３ 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠

柔道整復師の施術に係る療養費について（平成２２年５月２４日付保発０５２４第２号厚生労働省保険局長通知

最終改正：平成２５年４月２４日付保発０４２４第２号厚生労働省保険局長 通知）

４ 受領委任の取扱いの中止相当に至った主な理由

施術管理者は、患者が通院していないにもかかわらず、療養費支給申請書を作成し療養費を不正に請求していた。

５ 監査時に判明した不正請求額（概算額）

・平成２４年３月から平成２６年８月施術分

（参考） 「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱い」とは

• 施術を受けた患者は、要した費用のうち一部負担金のみを柔道整復師に支払い、残りの費用は、患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求できる取扱いのことです。

「受領委任の取扱いの中止相当」とは

• 本来中止措置とすべきであるが、既に受領委任の取扱いを辞退しており中止ができないため、中止となった場合と同等の措置（以後原則５年間受領委任の取扱いを認めない）を行うものです。

 

 

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りらく庵整骨院(長崎県長崎市万屋町５－２９ 樋口ビル１階)／氏名： 島田 龍太（しまだ りゅうた）３４歳／開設者： 有限会社ドゥラーゴ 代表取締役 島田 猛（しまだ たけし）が柔道整復施術療養費48万7,585円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費に係る受領委任の取扱いの中止相当

平成３０年３月８日　九州厚生局

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りらく庵整骨院➔療養費➔不正請求

厚生労働省九州厚生局と長崎県は、平成３０年３月８日付けで、下記柔道整復師の施 術に係る柔道整復施術療養費（以下「療養費」という。）について、受領委任の取扱いを中止相当とすることとしました。

この措置は、九州厚生局及び長崎県が共同して監査を実施した結果、実際には行っていない柔道整復に係る施術を行ったものとして療養費を不正に請求していたこと、また、療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載（入力を含む）し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものです。（不正請 求額 約４８万７千円）

１．受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 氏名： 島田 龍太（しまだ りゅうた）３４歳
• 施術所名称： りらく庵整骨院
• 施術所所在地： 長崎県長崎市万屋町５－２９ 樋口ビル１階
• 元開設者： 有限会社ドゥラーゴ 代表取締役 島田 猛（しまだ たけし）

２．受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成３０年３月８日 〔当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として５年 間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。〕

※上記１の柔道整復師は、平成 29 年 10 月 5 日付で受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。

３．受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定

「柔道整復師の施術に係る療養費について」 別添２「受領委任の取扱規程」第２章 13 の(１)及び(２) 〔平成 22 年 5 月 24 日付保発第 0524 第 2 号 厚生労働省保険局長通知 最終改正：平成 29 年 9 月 4 日付保発 0904 第 2 号〕

４．療養費の不正及び不当請求

監査において確認した不正請求及び不当請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書（以下「支給申請書」という。）の件数及び金額 〔平成２７年１１月～平成２９年３月〕

 

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な 不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。

５．受領委任の取扱いを中止相当とした主な理由

（１）不正請求

1. 実際には行っていない柔道整復に係る施術を行ったものとして療養費を不正に 請求していた。
2. 実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給 対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載（入力を含む）し、 当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

（２）不当請求

• 初検時相談支援料について、患者に対して説明した施術に伴う日常生活等で留意 すべき事項等を施術録に記載していないにもかかわらず不当に請求していた。

６．監査を行うに至った経緯等

(１) 九州厚生局長崎事務所及び長崎県に、当該整骨院に係る患者調査を実施した保 険者から、実際に患者が通院した日数よりも療養費が多く請求されていることが 疑われる旨の情報提供がなされた。

(２) このため、患者調査を実施したところ、実際には患者が通院していない月につ いて療養費の請求が行われている架空請求が強く疑われたため監査を実施した。

 

 

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元気家整骨院(大分県速見郡日出町３８８８－５)／氏名： 財前 沙和子（ざいぜん さわこ）／開設者： 株式会社 フロントナイン 代表取締役 黒田 健嗣（くろだ けんじ）が柔道整復施術療養費32万2,252円を不正に請求し得ていたことが分かった。

柔道整復施術療養費に係る受領委任の取扱いの中止相当

平成３０年１月３０日　九州厚生局

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元気家整骨院➔療養費➔不正請求

厚生労働省九州厚生局と大分県は、平成３０年１月３０日付けで、下記柔道整復師の施術に係る柔道整復施術療養費（以下「療養費」という。）について、受領委任の取扱いを中止相当とすることとしました。

この措置は、九州厚生局及び大分県が共同して監査を実施した結果、柔道整復師の資 格を有しない者が行った施術や、実際には療養費の支給対象となる負傷でないものに対する施術を、療養費の支給対象となるもののように偽って療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものです。（不正請求額 約３２万２千円）

１．受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

• 氏名： 財前 沙和子（ざいぜん さわこ）３０歳
• 施術所名称： 元気家整骨院
• 施術所所在地： 大分県速見郡日出町３８８８－５
• 元開設者： 株式会社 フロントナイン 代表取締役 黒田 健嗣（くろだ けんじ）

２．受領委任の取扱いの中止相当年月日

平成３０年１月３０日 〔当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として５年 間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。〕

※上記１の施術所は、平成 29 年 2 月 28 日付で施術所を廃止していることから中止 相当としている。

３．受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定

「柔道整復師の施術に係る療養費について」 別添２「受領委任の取扱規程」第２章 13 の(１)及び(２) 〔平成 22 年 5 月 24 日付保発第 0524 第 2 号 厚生労働省保険局長通知 最終改正：平成 25 年 4 月 24 日付保発 0424 第 2 号〕

４．療養費の不正請求

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書（以下「支 給申請書」という。）の件数及び金額 〔平成２８年１月～平成２８年１２月〕

（注） 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点で は確定していない。

５．受領委任の取扱いを中止相当とした主な理由

不正請求

1. 柔道整復師の資格を有しない者が行った施術について、療養費を不正に請求し ていた。
2. 実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を施術録に記載（入力を含む。）し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

その他の事故

• 受領委任の取扱いを行っていた期間の施術に関する帳簿及び書類を保存してい なかった。

６．監査を行うに至った経緯等

(１) 柔道整復師の免許がないにもかかわらず有資格者が施術を行ったように装い、 患者が加入する社会保険から２万６千円をだまし取ったとして、元気家整骨院の 開設者である黒田健嗣氏が柔道整復師法違反と詐欺の疑いで、また、当時の施術管理者である財前沙和子氏が詐欺の疑いで大分県警に逮捕された旨の報道がなさ れた。

(２) 保険者から支給申請書の写しを取り寄せ点検した結果、複数の患者について、 数か月おきに負傷部位が変わり、負傷と治癒を繰り返す施術、いわゆる「部位転がし」により長期間にわたり不適切な療養費の請求を繰り返していることが確認 されたため監査を実施した。

 

 

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